脊髓损伤的康复护理方案设计

脊髓损伤的康复护理方案设计

前言

本次设计中脊髓损伤的患者是本人主管的患者，损伤平面在C5，属于不完全性损伤，存在运动功能障碍、感觉障碍、大小便障碍、日常生活活动完全依赖等康复问题，通过分析病情，确定康复目标，制定个性化方案，在带教老师的指导下，确定康复训练项目，最后实施康复措施；并不断观察患者的病情进展，及时修改康复措施，经过一系列的对症康复治疗，患者功能较前有所改善。

前言…………………………………………………………………………………1

1.病例资料…………………………………………………………………………3

1.1 一般情况………………………………………………………………………3

1.2 健康史…………………………………………………………………………3

1.3 体格检查………………………………………………………………………3

1.4 辅助检查………………………………………………………………………4

1.5 入院诊断………………………………………………………………………4

2.康复评定…………………………………………………………………………5

2.1 康复功能评定…………………………………………………………………5

3 功能诊断…………………………………………………………………………5

4.制定康复计划……………………………………………………………………6

4.1 康复目标………………………………………………………………………6

4.2 康复措施………………………………………………………………………6

4.3.康复治疗计划的实施…………………………………………………………7

4.3.1 中期康复评定………………………………………………………………8

5. 出院小结 ………………………………………………………………………9

5.1 治疗经过 ……………………………………………………………………9

5.2 出院时情况 …………………………………………………………………10

5.3 出院指导 ……………………………………………………………………10

参考文献 …………………………………………………………………………12

治疗体会及致谢 …………………………………………………………………13

附录 ……………………………………………………………………………14

1. 病例资料

1.1 一般情况

何某某，24 岁，男，未婚，因外伤后四肢感觉、活动障碍3月余入院。

1.2健康史

患者自诉2015年06月29日于河边洗澡时从河岸跳入1米深水中后，当即四肢感觉、活动障碍，大约3分钟后由他人抬离水面，并行心肺复苏，随即送往当地医院治疗。2015年07月02日于南宁附属医院行C5椎体骨折内固定术，术程顺利。2015年07月07日转入当地康复医院治疗后患者四肢感觉、活动障碍无明显改善，患者要求进一步康复治疗，于2015年七月21日至我院就诊，门诊以“脊髓损伤”收入康复科，起病来，精神饮食欠佳，睡眠欠佳，大小便失禁，体重较前减轻。否认“结核”，否认“糖尿病”“高血压”史，否认药物过敏史及输血史，预防接种不详。出生原籍，无血吸虫等疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物重金属、粉尘及放射性物质接触史，生活起居较规律。无烟酒不良嗜好。无冶游史、性病史。工作居住环境良好，能胜任本职工作。家庭成员中无类似疾病史，无特殊遗传病史可询。

1.3 体格检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏：82/分，呼吸20次/分，血压120/65mmHg,发育正常，营养较差，神志清楚，被动卧位，查体合作。皮肤巩膜无黄染，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血、水肿，双瞳孔等大等圆，直径左3mm、右3mm，对光反射正常；耳廓形态无畸形，外耳道无流脓，乳突无压痛；鼻翼无扇动，副鼻窦无压痛；唇无发绀，咽无充血，扁条体无肿大。颈软，气管位置居中甲状腺不大；颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形；呼吸运动正常，双肺叩诊音清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感，听诊心界正常，心率82次/分，心律齐无杂音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛及反跳痛。Murpphy征阴性，肝脾未触及，腹部未扪及包块，移动型浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。专科检查：神志清楚，言语清晰，双瞳孔等大等圆，3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常。双侧鼻唇沟未变浅，伸舌示齿舌中，颈软，左上肢肌力3级，左下肢肌力0级，右上肢肌力3级，右下肢肌力0级。双上肢肌张力正常，双下肢肌张力降低。C4平面轻触觉、针刺觉减退，C7平面轻触觉、针刺觉消失。肛周轻触觉、针刺觉消失，肛门深压觉存在，肛门自主收缩存在，球海绵体反应（+）,生理反射均未引出，双侧巴氏征（+），余病理征（-）。

1.4 辅助检查

辅助检查:脊椎CT：“脊椎术后”改变。

尿培养+药敏结果回报示：肺炎克雷伯菌（氨曲南敏感，碳青酶烯耐药）。血培养+药敏结果；溶血葡萄球菌（万古霉素敏感）。

1.5 入院诊断

1.5.1 脊髓损伤（四肢瘫）

1.5.2 尿路感染

参考文献

[1]李宇博，丁立祥，脊髓损伤的近期研究进展，[J]，中国矫形外科杂志，2014.11（22）：1-4。

[2]陈梦婷，脊髓损伤患者实施康复护理干预后日常生活自理能力及膀胱管理的改善情况研究，[J]，大家健康，2015.08（16），164-165。

[3]丁宇，脊髓损伤的研究进展[J]，当代医药论丛，2014.12(03):295-296。

[4]栾金凤，中频脉冲电治疗脊髓损伤后神经源性膀胱患者的护理观察，[J]，中国现代药物应用,2014.11,8(21):176-177。

[5]何霏，张雯，杨蓉等，脊髓损伤患者肺康复治疗的现状和进展，[J]，中国康复医学杂志,2014,29(2):176-177。