苏ICP备112451047180号-6
1例急性盆腔炎患者的护理方案设计
摘要
关键词：急性盆腔炎；护理；干预
盆腔炎是女性盆腔生殖器官、子宫周围的结缔组织及盆腔腹膜的炎症。为妇产科常见病，好发于性活跃期和抵抗力下降的妇女，常由多种细菌混合感染引起。女性生殖系统在正常情况下有自然的防御功能，能抵御细菌的入侵，只有当机体的抵抗力下降，或由于其他原因使女性的自然防御功能遭到破坏时，就会导致盆腔炎的发生，临床上以急性盆腔炎多见。目的：探讨急性盆腔炎临床护理和护理干预效果。方法：本人在实习期间亲自护理的急性盆腔炎患者进行护理和干预，运用护理程序对病人实施整理护理，通过护理评估收集全面的资料，得出主要的护理诊断，制定完整的护理计划，实施完整护理措施，进行客观的护理评价。从理论上深入学习急性盆腔炎的有关概念、发病原因、临床表现、常用检查、用药情况、护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价、健康教育等，结论：通过治疗后,该病人的病情得到好转出院。从治疗、护理、转归过程中可以收集到完整的护理资料，写出完整的护理病历。掌握以盆腔炎为代表的妇产科常见病多发病的住院护理任务，且掌握了基本护理体查和正确书写护理记录。同时也提高了自身的观察能力、应对能力和实践能力，并能够动态观察和发现问题，及时修改护理措施。
目录
1．毕业设计（病案）原始依据 3
1.1选择急性盆腔炎患者护理作为毕业设计的理论依据和实际意义 3
1.2护理急性盆腔炎患者应具备的基本条件 4
2.毕业设计（论文/病案）主要内容（技术路线） 5
3.预期结果 6
4．毕业设计（论文/病案）进度安排 6
5．致谢 6
6.主要参考文献 6
7.附录：护理病历 7
主要参考文献
[1]谢辛,苟文丽.妇产科学[M].第八版.北京:人民卫生出版社,2013:258-264
[2]刘维 ,张晓黎.急性盆腔炎的护理与体会[J].医学美容,2014,32(10）:420-421
[3]祁丽艳.急性盆腔炎患者的临床护理体会[J].中国实用医药,2012,10（23）:12-13
[4]马丽华,杨丽杰,张文颖.急性盆腔炎护理体会[J].心理医生，2012，7（10）:5-6
护理记录单
2014-04-01 10:00
周某，女性，30岁，农民 ，下腹疼痛伴腰骶部酸痛不适，白带增多15天。今由于干农活后疼痛加重并不能忍受，由其家属陪同步行来院就诊。在门诊专科检查：阴毛呈女性外管分布。外阴发育正常，阴道通畅，内有大量白色浓性分泌物，无臭味。宫颈重度糜烂，充血、水肿、触血，拒按，宫颈表面可见分泌物，试净可见脓性分泌物从宫颈口流出，呈已婚产式。宫颈穹窿有明显触痛。双侧附件有轻微压痛，未触及包块，无转移性腹痛。患者有发热、腹痛。患者素平月经规律，量中红色，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。末次月经：2013年3月25日量同平常。入院精神、饮食差，排便正常，体重无变化。既往体健，无遗传性及感染性疾病史、无手术外伤病史、无疫水接触史，父母均健康。生活部分自理。患者受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:38.5℃、P:100次/min、R:20次/分、BP：120/80mmHg，发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。全身浅表淋巴细胞无肿大。头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝、脾未触及。
实验室检查结果显示 血常规：WBC 15×109/L，中性粒细胞比例：84％，RBC 5.012/L ，PLT 2509/L; ；腹部B超检查 ：盆腔内显示有炎性渗出物；HCG检查：阴性；白带常规：洁度四度；阴道后穹隆穿刺：抽出黄色脓液3ml；宫颈分泌物检查：衣原体（++）；造影检查示：X线表现是输卵管全程显影，伞端会明显积液扩张，有部分造影剂自输卵管伞端弥散盆腔；心电图：窦性心率；胸片显示：正常。
入院诊断：1急性盆腔炎 2宫颈炎 3阴道炎
协助患者行：血常规、腹部B超检查、HCG检查、、白带常规、阴道后穹隆穿刺+宫颈分泌物检查、心电图、胸片检查等。协助患者卧床休息并取半坐卧位，静脉输液，给予抗生素联合应用，控制感，消炎阵痛等对症支持治疗，同时采取物理降温，并密切观察患者腹痛、生命体征等变化。另为患者进行入院评估、介绍相关医护人员和协助患者适应医院环境等护理。
2014-04-1 16:00
实验室检查结果显示 血常规：WBC 15×109/L，中性粒细胞比例：84％，RBC： 5.012/L，PLT ：2509/L; 腹部B超检查 ：盆腔内显示有炎性渗出物；HCG检查：阴性；白带常规：洁度四度；阴道后穹隆穿刺：抽出黄色脓液3ml；宫颈分泌物检查：衣原体（++）；造影检查示：X线表现是输卵管全程显影，伞端会明显积液扩张，有部分造影剂自输卵管伞端弥散盆腔；心电图：窦性心率；胸片显示：正常。
患者诉下腹部疼痛，遵医嘱给予二级护理，嘱进食高热量、高蛋白、高维生素清淡饮食，协助患者采取半坐卧位，卧床休息。做好口腔护理，鼓励多喝水。遵医嘱给予抗感染、消炎、阵痛、微波照射、阴道上药和阴道抹洗对症支持处理，告知患者口服中西药调理，同时采取物理降温，密切观察患者腹痛、生命体征变化。按妇科护理常规实施护理。另为患者进行入院评估、介绍相关医护人员和协助患者适应医院环境等护理。实施疼痛护理的健康宣教，指导患者用正确体位和转移注意力的方法减轻疼痛。患者T:38.5℃，指导患者正确测量体温，必要时遵医嘱使用药物降温，密切观察其腹痛、生命体征等变化。患者受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多，及时给予心理疏导，缓解其焦虑、紧张的心理状态。按妇科护理常规实施护理。
2014-4-2 9：00
经过精心护理后，患者基本了解疾病的发展与转归，能正确面对疾病，患者能适应环境，焦虑、紧张情绪消除。患者体温38.00 ℃，嘱多喝水，给予二级护理，协助患者采取半坐卧位，卧床休息。嘱进食高热量、高蛋白、高维生素清淡饮食，遵医嘱给予抗感染、消炎、阵痛、微波照射、阴道上药和阴道抹洗对症支持处理，告知患者口服中西药调理，做好物理降温，并密切观察患者腹痛、生命体征变化。按妇科护理常规实施护理。
2014-4-3 10：00
患者诉仍然疼痛，疼痛程度较之前有所好转，体温37.6 ℃，嘱多喝水。给予二级护理，取半坐卧位，卧床休息。嘱进食清淡、易消化饮食，遵医嘱给予抗感染、消炎、阵痛、微波照射、阴道上药和阴道抹洗对症支持处理，告知做好个人卫生及口腔护理，鼓励多喝水。告知患者口服中西药调理，做好物理降温，并密切观察患者腹痛、生命体征变化。按妇科护理常规实施护理。
2014-4-4 10：00
患者诉疼痛，体温37.4 ℃，嘱多喝水。给予二级护理，取半卧位，卧床休息。嘱进食清淡、易消化饮食。告知做好个人卫生及口腔护理，并做好降温处理。患者其余基本情况良好，继续按妇科护理常规实施护理。
2014-4-5 10:00
患者诉疼痛，体温36.5 ℃，嘱多喝水，给予二级护理，取半卧位，卧床休息，嘱进食清淡饮食，同时做好个人卫生。患者其余基本情况良好，继续按妇科护理常规实施护理。密切观察患者腹痛、生命体征，该患者体温基本恢复正常，已基本学会体温测量的方法。
2014-4-6 10：00
患者诉疼痛好转，体温正常，二级护理，卧床休息、多喝水、做好个人卫生。患者其余基本情况良好，继续按妇科护理常规实施护理。根据患者的病情，向患者宣教有关疾病的预防和饮食的知识，如告知其忌食辛辣、酸、甜等刺激性食物和鱼、虾等海鲜类食物，嘱进食高热量、高蛋白、消化软食为主。患者能理解、接受，并能复述宣教的相关知识。
2014-4-7 10:00
患者诉疼痛减轻，体温正常，患者其余基本情况良好，继续按妇科护理常规实施护理。
2014-4-8 10：00
患者诉疼痛明显减轻，患者其余基本情况良好，继续按妇科护理常规实施护理。
2014-4-9 10：00
患者疼痛消失，患者其余基本情况良好。 继续按妇科护理常规实施护理。
2014-4-10 8:00
在患者住院期间，根据该患者的实际情况，按照急性盆腔炎的标准的标准护理计划和标准教育计划，对其进行整体护理，采取合理的护理措施并及时落实到实处，相关护理问题能得到及时的解决，患者能理解并掌握健康教育内容，护理效果良好。患者病情好转，于今晨8:50出院。
护理记录单
2014-04-01 10:00
周某，女性，30岁，农民 ，下腹疼痛伴腰骶部酸痛不适，白带增多15天。今由于干农活后疼痛加重并不能忍受，由其家属陪同步行来院就诊。在门诊专科检查：阴毛呈女性外管分布。外阴发育正常，阴道通畅，内有大量白色浓性分泌物，无臭味。宫颈重度糜烂，充血、水肿、触血，拒按，宫颈表面可见分泌物，试净可见脓性分泌物从宫颈口流出，呈已婚产式。宫颈穹窿有明显触痛。双侧附件有轻微压痛，未触及包块，无转移性腹痛。患者有发热、腹痛。患者素平月经规律，量中红色，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。末次月经：2013年3月25日量同平常。入院精神、饮食差，排便正常，体重无变化。既往体健，无遗传性及感染性疾病史、无手术外伤病史、无疫水接触史，父母均健康。生活部分自理。患者受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:38.5℃、P:100次/min、R:20次/分、BP：120/80mmHg，发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。全身浅表淋巴细胞无肿大。头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝、脾未触及。
实验室检查结果显示 血常规：WBC 15×109/L，中性粒细胞比例：84％，RBC 5.012/L ，PLT 2509/L; ；腹部B超检查 ：盆腔内显示有炎性渗出物；HCG检查：阴性；白带常规：洁度四度；阴道后穹隆穿刺：抽出黄色脓液3ml；宫颈分泌物检查：衣原体（++）；造影检查示：X线表现是输卵管全程显影，伞端会明显积液扩张，有部分造影剂自输卵管伞端弥散盆腔；心电图：窦性心率；胸片显示：正常。
入院诊断：1急性盆腔炎 2宫颈炎 3阴道炎
协助患者行：血常规、腹部B超检查、HCG检查、、白带常规、阴道后穹隆穿刺+宫颈分泌物检查、心电图、胸片检查等。协助患者卧床休息并取半坐卧位，静脉输液，给予抗生素联合应用，控制感，消炎阵痛等对症支持治疗，同时采取物理降温，并密切观察患者腹痛、生命体征等变化。另为患者进行入院评估、介绍相关医护人员和协助患者适应医院环境等护理。
2014-04-1 16:00
实验室检查结果显示 血常规：WBC 15×109/L，中性粒细胞比例：84％，RBC： 5.012/L，PLT ：2509/L; 腹部B超检查 ：盆腔内显示有炎性渗出物；HCG检查：阴性；白带常规：洁度四度；阴道后穹隆穿刺：抽出黄色脓液3ml；宫颈分泌物检查：衣原体（++）；造影检查示：X线表现是输卵管全程显影，伞端会明显积液扩张，有部分造影剂自输卵管伞端弥散盆腔；心电图：窦性心率；胸片显示：正常。
患者诉下腹部疼痛，遵医嘱给予二级护理，嘱进食高热量、高蛋白、高维生素清淡饮食，协助患者采取半坐卧位，卧床休息。做好口腔护理，鼓励多喝水。遵医嘱给予抗感染、消炎、阵痛、微波照射、阴道上药和阴道抹洗对症支持处理，告知患者口服中西药调理，同时采取物理降温，密切观察患者腹痛、生命体征变化。按妇科护理常规实施护理。另为患者进行入院评估、介绍相关医护人员和协助患者适应医院环境等护理。实施疼痛护理的健康宣教，指导患者用正确体位和转移注意力的方法减轻疼痛。患者T:38.5℃，指导患者正确测量体温，必要时遵医嘱使用药物降温，密切观察其腹痛、生命体征等变化。患者受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多，及时给予心理疏导，缓解其焦虑、紧张的心理状态。按妇科护理常规实施护理。
2014-4-2 9：00
经过精心护理后，患者基本了解疾病的发展与转归，能正确面对疾病，患者能适应环境，焦虑、紧张情绪消除。患者体温38.00 ℃，嘱多喝水，给予二级护理，协助患者采取半坐卧位，卧床休息。嘱进食高热量、高蛋白、高维生素清淡饮食，遵医嘱给予抗感染、消炎、阵痛、微波照射、阴道上药和阴道抹洗对症支持处理，告知患者口服中西药调理，做好物理降温，并密切观察患者腹痛、生命体征变化。按妇科护理常规实施护理。
2014-4-3 10：00
患者诉仍然疼痛，疼痛程度较之前有所好转，体温37.6 ℃，嘱多喝水。给予二级护理，取半坐卧位，卧床休息。嘱进食清淡、易消化饮食，遵医嘱给予抗感染、消炎、阵痛、微波照射、阴道上药和阴道抹洗对症支持处理，告知做好个人卫生及口腔护理，鼓励多喝水。告知患者口服中西药调理，做好物理降温，并密切观察患者腹痛、生命体征变化。按妇科护理常规实施护理。
2014-4-4 10：00
患者诉疼痛，体温37.4 ℃，嘱多喝水。给予二级护理，取半卧位，卧床休息。嘱进食清淡、易消化饮食。告知做好个人卫生及口腔护理，并做好降温处理。患者其余基本情况良好，继续按妇科护理常规实施护理。
2014-4-5 10:00
患者诉疼痛，体温36.5 ℃，嘱多喝水，给予二级护理，取半卧位，卧床休息，嘱进食清淡饮食，同时做好个人卫生。患者其余基本情况良好，继续按妇科护理常规实施护理。密切观察患者腹痛、生命体征，该患者体温基本恢复正常，已基本学会体温测量的方法。
2014-4-6 10：00
患者诉疼痛好转，体温正常，二级护理，卧床休息、多喝水、做好个人卫生。患者其余基本情况良好，继续按妇科护理常规实施护理。根据患者的病情，向患者宣教有关疾病的预防和饮食的知识，如告知其忌食辛辣、酸、甜等刺激性食物和鱼、虾等海鲜类食物，嘱进食高热量、高蛋白、消化软食为主。患者能理解、接受，并能复述宣教的相关知识。
2014-4-7 10:00
患者诉疼痛减轻，体温正常，患者其余基本情况良好，继续按妇科护理常规实施护理。
2014-4-8 10：00
患者诉疼痛明显减轻，患者其余基本情况良好，继续按妇科护理常规实施护理。
2014-4-9 10：00
患者疼痛消失，患者其余基本情况良好。 继续按妇科护理常规实施护理。
2014-4-10 8:00
在患者住院期间，根据该患者的实际情况，按照急性盆腔炎的标准的标准护理计划和标准教育计划，对其进行整体护理，采取合理的护理措施并及时落实到实处，相关护理问题能得到及时的解决，患者能理解并掌握健康教育内容，护理效果良好。患者病情好转，于今晨8:50出院。