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脑性瘫痪的康复治疗
一、病历特点：
1、主诉：行走姿势异常伴言语简单1年余。
2、现病史：患儿5个月时家长发现不会翻身，随后到我科检查，诊断为“发育迟缓”，随后在我科门诊康复治疗1年余，好转后出院。2013年3月又先后5次入院康复治疗，好转后出院。现患儿行走姿势异常，行走时双上肢平举，四肢协调性差，言语简单。发病来饮食一般，睡眠一般，二便正常，不抽，不吐、不热。舌淡苔白，脉细弱。
3、既往史：否认窒息缺氧史、否认核黄疸史、否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地按时进行。
4、个人史：患儿系G2P2，足月剖腹产，生后3000g，母孕期无先兆流产史、保胎史，否认妊娠高血压、糖尿病史。生于出生地，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史、无放射物、毒物接触史，无毒品接触史。患儿6个翻身、10个月坐，13个月会爬，20个月可独立行走。
5、婚育史：无
6、家族及遗传病史：父母健在，均体健，家族中无传染病及遗传病史。
7、体格检查：体温：36.5 ℃，脉搏：110次/分，呼吸：26次/分，体重：11kg。。
8、神经系统检查：神志清、反应可，言语简单，头围45CM，前后囟已闭。头颅正常。双眼眼距正常，眼睑无下垂及闭合不全，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光灵敏，眼球活动自如，眼球无震颤，视力粗测正常。耳廓正常，听力左：正常，右：正常。鼻部外形正常无畸形，嗅觉粗测正常，颅神经检查不配合，颈软，无抵抗。双上肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，粗大动作可。精细动作不可，不可独立双手持物、抓握。双下肢肌力Ⅳ级，肌张力稍高，约Ⅰ级。双下肢膝关节轻度过伸，约5度，生理长度对称。左、右肱二头肌反射（++），左、右肱三头肌反射（++），左、右桡反射（++），左、右Hoffmann征（-），左、右膝反射（+++），左右跟腱反射（+++），左、右巴氏征（+），左、右踝阵挛（-），Kernig征（-） Brudzinski征（-）。余不配合未查。
9、辅助检查：未做
二、诊断依据及鉴别诊断：
1、初步诊断：脑性瘫痪（痉挛型）
2、诊断依据：
（1）行走姿势异常伴言语简单1年余。病程非进行性加重。
（2）患儿6个翻身、10个月坐，13个月会爬，20个月可辅助行走。现见患儿：行走姿势异常，行走时双上肢平举，四肢协调性差，言语简单 。
（3）专科查体：双上肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，粗大动作可。精细动作不可，不可独立双手持物、抓握。双下肢肌力Ⅳ级，肌张力稍高，约Ⅰ级。双下肢膝关节轻度反张，约5度，生理长度对称。左、右肱二头肌反射（++），左、右肱三头肌反射（++），左、右桡反射（++），左、右Hoffmann征（-），左、右膝反射（+++），左右跟腱反射（+++），左、右巴氏征（+），左、右踝阵挛（-），Kernig征（-） Brudzinski征（-）。余不配合未查。
3、鉴别诊断：
1、遗传代谢性疾病
支持点：运动发育迟缓。
不支持点：（1）病程无进行性加重；
（2）否认家族病史及遗传病史。
三、诊疗计划：
1、给予普通针刺-疏通经络，改善脑部功能；电针灸-增强针感；其他推拿治疗-强筋壮骨；感觉统合治疗-改善平衡及协调性；作业疗法-改善双上肢功能及手眼协调能力；言语训练-促进语言发育；脑反射治疗-改善脑部血液训练，营养脑细胞进行综合康复治疗。
2、注意病情变化，根据病情需要随时调整治疗方案。
临床医生：王楠 康复治疗师：宋芳清
2013年09月21日
首次病程记录
2013年9月21日
患儿单子淇，女，3岁4月1天，行走姿势异常伴言语简单1年余。患儿系G2P2，足月剖腹产，生后3000g，母孕期无先兆流产史、保胎史，否认妊晨高血压、糖尿病史。生于出生地，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史、无放射物、毒物接触史，无毒品接触史。患儿6个翻身、10个月坐，13个月会爬，20个月可辅助行走。否认家族史及遗传病史。患儿5个月时家长发现不会翻身，随后到我科检查，诊断为“发育迟缓”，随后在我科康复治疗1年余，有好转出院。2013年3月又先后5次入院康复治疗，好转后出院。现患儿行走姿势异常，行走时双上肢平举，四肢协调性差，言语简单 。舌淡胎白，脉细弱。饮食一般，睡眠一般，二便正常，不抽、不吐。查体：神志清、反应可，言语简单，头围46CM，前后囟已闭。头颅正常。双眼眼距正常、眼睑无下垂及闭合不全，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光灵敏，眼球活动自如，眼球有无震颤，视力粗测正常。耳廓正常，听力左：正常，右：正常。鼻梁无塌陷，嗅觉粗测正常，颅神经检查不配合，颈软，无抵抗。双上肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，粗大动作可。精细动作不可，不可独立双手持物、抓握。双下肢肌力Ⅳ级，肌张力稍高，约Ⅰ级。扶站时膝关节轻度过伸，约5度，生理长度对称。左、右肱二头肌反射（++），左、右肱三头肌反射（++），左、右桡反射（++），左、右Hoffmann征（-），左、右膝反射（+++），左右跟腱反射（+++），左、右巴氏征（+），左、右踝阵挛（-），Kernig征（-） Brudzinski征（-）。余不配合未查。
治疗师：宋芳清
初期康复评定
参加人员：周主任 康复医师：王楠 PT师：宋芳清
姓名：单子淇 性别：女 年龄：3岁 科别：康复科 床号：5楼25床
临床诊断：脑性瘫痪（痉挛型）
功能障碍诊断：1、不可独自行走；
2、四肢协调性差；
3、言语简单；
4、认知能力及理解能力差。
功能评价：1、双上肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，粗大动作可，不可双手持物、抓握可；
2、双下肢肌力Ⅳ级，肌张力稍高，约Ⅰ级。双下肢膝关节轻度过伸，约5度；
3、四肢协调性差，粗大动作可，精细动作不可；
4、言语简单，可说“啊”“妈”“爸”等字；
治疗计划：
1、给予普通针刺-疏通经络，改善脑部功能；
2、电针灸-增强针感；
3、感觉统合治疗-改善平衡及协调性：被动辅助完成跳床、被动辅助完成荡秋千；
4、作业疗法-改善双上肢功能及手眼协调能力：被动拾木棒、被动搭积木；
5、言语训练-促进语言发育：冰刺激、吹蜡烛、发音训练；
6、脑反射治疗-改善脑部血液训练，营养脑细胞进行综合康复治疗；
7、其他推拿治疗-强筋壮骨；
近期目标：可独立行走；可独立抓握，可说简单词语。
初期康复治疗计划的实施
1、被动活动双下肢关节，增强关节灵活性：
（1）髋关节的前屈15次、后伸15次、外展15次、内收15次；
（2）膝关节的屈曲15次、伸展15次；
（3）踝关节的背屈15次、跖屈15次。
2、感觉统合治疗-改善患儿平衡及协调能力：
（1）被动完成弹跳床：治疗师双手抓握患儿双手，进行弹跳床训练，每次连续跳10次，跳3次；
（2）被动完成荡秋千：治疗师将患儿放于秋千上，在后方辅助患儿荡秋千，每次荡5分钟，荡3次
3、作业疗法：
（1）被动拾木棒：治疗师手握患儿手，被动拾取木棒，进行“抓”、“握”；
（2）被动搭积木：治疗师手握患儿手，被动完成搭积木；
4、言语训练：
（1）进行口腔冰刺激，刺激2—3分钟；
（2）吹蜡烛训练，吹2分钟；
（3）练习说“妈妈”、“爸爸”、“阿姨”等简单词语；
5、认知及理解能力训练：
（1）训练患儿听自己的名字，叫自己名字时，举手答应；
（2）训练患儿认识身边常见的事物，例如水杯、碗等；
6、肌力训练：患儿双下肢股四头肌肌力不足，给予患儿直腿抬高训练，以增加股四头肌肌力。
7、针刺治疗：以头针为主，穴位如下：语言区、运动区、足运感区、平衡区、四神聪，留针30分钟，平补平泄，醒脑开窍，改善脑部功能。
2013年12月21日
治疗经过：入院给予普通针刺-疏通经络，改善脑部功能；电针灸-增强针感；其他推拿治疗-强筋壮骨；感觉统合治疗-改善平衡及协调性；作业疗法-改善双上肢功能及手眼协调能力；言语训练-促进语言发育；脑反射治疗-改善脑部血液训练，营养脑细胞进行综合康复治疗。
目前病情诊断：现患儿行走时双上肢交替摆动明显好转，但行走速度过快时摆臂功能完成欠佳，言语方面较前改善，词汇量较前增加。查体：双下肢肌力Ⅳ级，肌张力稍高，约Ⅰ级。双下肢膝关节轻度反张，约5度，生理长度对称，内收肌角120°，腘角150°，足背屈角80°。余病同前。
治疗师：宋芳清
中期康复评定
参加人员：周主任 康复医师：王楠 PT师：宋芳清
姓名：单子淇 性别：女 年龄：3岁 科别：康复科 床号：5楼25床
临床诊断：脑性瘫痪（痉挛型）
功能障碍诊断：1、行走姿势异常；
2、四肢协调能力欠佳；
3、言语：可说简单词语；
4、认知及理解能力欠佳。
功能评价：1、双上肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，粗大动作可。精细动作一般，可独立完成双手持物、抓握；
2、双下肢肌力Ⅳ级，肌张力稍高，约Ⅰ级。双下肢膝关节轻度过伸，约5度；
3、四肢协调性欠佳，粗大动作可，精细动作一般；
4、言语简单，可说“爸爸”“妈妈”等词语；构音困难，舌头灵活度欠佳；
5、认知及理解能力欠佳，知道自己的名字，叫名字有反应，认识家人及一些常见事物。
下一步诊疗措施：
1、给予普通针刺-疏通经络，改善脑部功能；
2、电针灸-增强针感；
3、感觉统合治疗-改善平衡及协调性：独立完成跳床、独立完成荡秋千；
4、作业疗法-改善双上肢功能及手眼协调能力：串珠子、放星木板；
5、言语训练-促进语言发育：口舌操、训练患儿说简单句子；
6、脑反射治疗-改善脑部血液训练，营养脑细胞进行综合康复治疗；
7、其他推拿治疗-强筋壮骨；
近期目标：提高患儿认知能力及理解能力；改善平衡及协调性。
中期康复治疗计划的实施
1、主动辅助活动双下肢关节，增强关节灵活性：
（1）髋关节的前屈10次、后伸10次、外展10次、内收10次；
（2）膝关节的屈曲10次、伸展10次；
（3）踝关节的背屈10次、跖屈10次。
2、感觉统合治疗-改善患儿平衡及协调能力：
（1）独立完成弹跳床：让患儿独自跳床（治疗师在一旁给予保护），每次跳10个，跳3次；
（2）独立完成荡秋千：让患儿独自荡秋千（治疗师在一旁给予保护），每次荡5分钟，荡3次。
3、作业疗法：
（1）串珠子：治疗师诱导患儿独立完成串珠子动作，每次穿20个珠子，穿2次，中间稍作休息；
（2）放星木板：治疗师诱导患儿独立完成放木板动作，做3次，中间稍作休息；
4、言语训练：
（1）进行口舌操，伸舌10次、压舌10次、抵舌10次、卷舌10次；
（2）练习说简单的被动句、我想……,我要……等；
5、认知及理解能力训练：认识水果、动物、日常生活用品等；
6、肌力训练：患儿双下肢股四头肌肌力不足，给予患儿直腿抬高训练，以增加股四头肌肌力。
7、针刺治疗：以头针为主，穴位如下：语言区、运动区、足运感区、平衡区、四神聪，留针30分钟，平补平泄，醒脑开窍，改善脑部功能。
2014年02月05日
治疗经过：入院给予普通针刺-疏通经络，改善脑部功能；电针灸-增强针感；其他推拿治疗-强筋壮骨；感觉统合治疗-改善平衡及协调性；作业疗法-改善双上肢功能及手眼协调能力；言语训练-促进语言发育；脑反射治疗-改善脑部血液训练，营养脑细胞进行综合康复治疗。
目前病情诊断：现患儿行走时双上肢交替摆动明显好转，但行走速度过快时摆臂功能完成有好转，平衡能力有很大改善，言语方面较前改善，词汇量较前增加，可说简单短句。查体：双下肢肌力Ⅳ级，肌张力稍高，约Ⅰ级。双下肢膝关节轻度反张，约5度，生理长度对称，内收肌角120°，腘角150°，足背屈角80°。余病同前。
末期康复评定
参加人员：周主任 康复医师：王楠 PT师：宋芳清
姓名：单子淇 性别：女 年龄：3岁 科别：康复科 床号：5楼25床
临床诊断：脑性瘫痪（痉挛型）
功能障碍诊断：1、平衡能力欠缺；
2、四肢协调能力尚可；
3、言语：可说简单短句；
4、认知及理解能力尚可。
功能评价：1、双上肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，粗大动作可。精细动作一般，可独立完成双手持物、抓握；
2、双下肢肌力Ⅳ级，肌张力稍高，约Ⅰ级。双下肢膝关节轻度过伸，约5度；
3、四肢协调性尚可，粗大动作可，精细动作一般；
4、言语简单，可说“我想……”、“我要……”等4—5字短句；
5、认知及理解能力尚可，认识水果、动物、日常生活用品等。
下一步诊疗措施：
1、给予普通针刺-疏通经络，改善脑部功能；
2、电针灸-增强针感；
3、感觉统合治疗-改善平衡及协调性：平衡板、独立走独木桥；
4、作业疗法-改善双上肢功能及手眼协调能力：模仿搭金字塔；
5、言语训练-促进语言发育：增加患儿词汇及短语；
6、脑反射治疗-改善脑部血液训练，营养脑细胞进行综合康复治疗；
7、其他推拿治疗-强筋壮骨；
近期目标：增加词汇量，改善平衡协调性。
末期康复治疗计划的实施
1、主动活动双下肢关节，增强关节灵活性：
（1）髋关节的前屈5次、后伸5次、外展5次、内收5次；
（2）膝关节的屈曲5次、伸展5次；
（3）踝关节的背屈5次、跖屈5次。
2、感觉统合治疗-改善患儿平衡及协调能力：
（1）平衡板：让患儿独自站在平衡板上，独自保持平衡（治疗师在一旁给予保护），让患儿尽量坚持时间长一些；
（2）独木桥：让患儿独自走独木桥（治疗师在一旁给予保护），往返3次。
3、作业疗法：模仿搭金字塔：治疗师用积木搭简单的两层金字塔，让患儿模仿搭出相同的金字塔。
4、言语训练：增加患儿词汇量，练习说出卡片上的词语及短句；
5、认知及理解能力训练：认识日常生活用品用途；
6、针刺治疗：以头针为主，穴位如下：语言区、运动区、足运感区、平衡区、四神聪，留针30分钟，平补平泄，醒脑开窍，改善脑部功能。
出院小结
姓名：单子淇 住院天数：7个月
入院时间：2013年09月21 日 出院时间：2014月03月25日
入院诊断：脑性瘫痪
诊疗经过：患儿单子淇，女，3岁4月1天。患儿以行走姿势异常伴言语简单1年余于2013-09-21入院。入院查体：神志清、反应可，言语简单，头围46CM，前后囟已闭。头颅正常。双眼眼距正常、眼睑无下垂及闭合不全，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光灵敏，眼球活动自如，眼球有无震颤，视力粗测正常。耳廓正常，听力左：正常，右：正常。鼻梁无塌陷，嗅觉粗测正常，颅神经检查不配合，颈软，无抵抗。双上肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，粗大动作可。精细动作不可，不可独立双手持物、抓握。双下肢肌力Ⅳ级，肌张力稍高，约Ⅰ级。扶站时膝关节轻度过伸，约5度，生理长度对称。左、右肱二头肌反射（++），左、右肱三头肌反射（++），左、右桡反射（++），左、右Hoffmann征（-），左、右膝反射（+++），左右跟腱反射（+++），左、右巴氏征（+），左、右踝阵挛（-），Kernig征（-） Brudzinski征（-）。余不配合未查。诊断为“脑性瘫痪”。明确诊断后给予普通针刺-疏通经络，补肾填髓，醒脑开窍，强筋壮骨，改善脑功能；电针灸-增强针刺强度，提高疗效；作业疗法-改善手眼协调能力；感觉统合治疗-锻炼患儿四肢协调性，纠正异常姿势；其他推拿治疗-强筋壮骨；言语训练-促进语言发育。脑反射治疗改善脑部功能进行综合治疗。现患儿行走姿势较前好转，四肢协调性好转，言语好转，词汇量增加，可说简单短句。症状好转出院。
出院医嘱： 1、家庭康复训练，定期复查。
2、不适随诊。
心得体会
作为一名康复治疗与技术专业的实习学生，能够在中国医科大学附属盛京医院康复中心实习，我深深地感到无比的激动与难得。在此之际，我衷心地感谢长沙民政职业技术学院医学院以及中国医科大学附属盛京医院康复中心给予我的学习机会，同时诚恳的感谢中国医科大学附属盛京医院康复中心的各位指导老师对我的耐心教导与指导。
我从2013年7月1日至2014年4月25日，作为中国医科大学附属盛京医院康复中心的一名实习学生，我积极参加医院举办的讲课和实际操作等活动，认真努力的学习康复医学专业知识和认真的学习作为一名合格的康复治疗师这一行业的职责和义务。在中国医科大学附属盛京医院康复中心实习的这几个月当中，我严格遵守医院以及各个科室的每一项规章制度，按时上下班，尊敬指导老师。
时间流逝，转眼间，我在中国医科大学附属盛京医院康复中心实习中度过了10个月的时光了回首这几个月的实习生活，使我受益匪浅，实习的这段时间，我内心的变化，以及各方面的能力都有了很大的变化，使我进步了许多。回想实习的这段时间，从一开始怀着紧张不安而又激动万分的心情来到医院实习，通过与科室老师、同学、患者以及患者家属的接触和交流，建立了良好的沟通能力，这些都是在课本中学习不到的知识，但却是初入步入社会的我们的经验与成长。这几个月的实习生活，使我成熟、进步了许多。
由于PT是一个主要的实习科室，所以医院将PT化为PT骨科、PT2、PT3让我们进行实习，使我们可以更加系统地学习，我在PT骨科、PT2、PT3的时间学习均为一个月，虽然实习的时间不是很长，但却让我我学到了很多课本里学不到的知识和临床经验，在PT实习中，各位老师从来不说辛劳、从来不掩饰自己的临床经验，也从不吝啬自己的知识，在PT实习中，我熟悉了截瘫、偏瘫、骨折等恢复期的治疗操作及禁忌症，掌握了Brummstrom评定、Ashworth评定等。
在OT科室中，资源很是丰富，各种日常生活治疗仪器都很齐全，作业治疗实习的过秤中，在老师的耐心指导、细心指导下让我很快学会操作及理论知识相结合，在操作的过程中加强了自己的理论知识及记忆。在OT中学会了精细运动的训练，学会了日常生活的训练方法，熟悉了如何使用作业治疗仪器。
在理疗科中，我认真复习书本中的理疗知识，虚心请教老师有关于理疗的知识，通过这段时间在理疗科实习的日子，我掌握了高频、中频、低频分界线及它的对应的病症，让我了解了各种机器的基本操作、作用、适应症、禁忌症、注意事项等知识。在理疗科中每一次做治疗，我都十分认真、仔细。
在语言科中，我在老师的耐心指导下，我学会了言语训练技能，掌握了失语症、构音障碍、认知障碍等康复技能，为患者认真地做认知训练、吞咽训练、重点针对失语症及构音障碍的病人制定个体化的治疗方案。
实习生活已经结束，这段时间的实习生活，让我明白了自己的可取与自己的不足的地方，更加增添了我在实践中的经验，为我以后毕业走向社会工作岗位奠定了良好的基础。通过这段时间的学习，我不仅掌握了康复专业的知识，还学到了应该如何处理病人的健康与心理问题，了解到了医务人员对患者的关心和鼓励是很重要的。在中国医科大学附属盛京医院康复中心的学习中，我深刻体会到康复治疗师应该要付有爱心、责任心，作为一名康复治疗师也应该如此。在这几个月的实习当中，我认真地对待每一位患者，尽心尽力地去帮助他们，为他们减轻病痛，给予他们关怀和鼓励，在给患者做治疗时，注意与患者的沟通、交流，得到了患者对我的信任，对待患者的细心与耐心使我得到了患者与患者家属的一致好评，这也是我在实习当中的一大收获，虽然在日常的实习中很累，很辛苦，但是患者的进步却让我十分开心。
最后，感谢中国医科大学附属盛京医院康复中心给予我的实习机会，也感谢各位老师给予的指导，同时，我也很开心能与哈尔滨医科大学、辽宁中医、沈阳医学院的同学们一起实习，这段实习生活除了专业知识的学习之外，人际关系的拓展等方面也使我获益良多，这样充实的实习生活，会成为我人生当中难忘的时光。
http://www.bysj580.com/
一、病历特点：
1、主诉：行走姿势异常伴言语简单1年余。
2、现病史：患儿5个月时家长发现不会翻身，随后到我科检查，诊断为“发育迟缓”，随后在我科门诊康复治疗1年余，好转后出院。2013年3月又先后5次入院康复治疗，好转后出院。现患儿行走姿势异常，行走时双上肢平举，四肢协调性差，言语简单。发病来饮食一般，睡眠一般，二便正常，不抽，不吐、不热。舌淡苔白，脉细弱。
3、既往史：否认窒息缺氧史、否认核黄疸史、否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地按时进行。
4、个人史：患儿系G2P2，足月剖腹产，生后3000g，母孕期无先兆流产史、保胎史，否认妊娠高血压、糖尿病史。生于出生地，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史、无放射物、毒物接触史，无毒品接触史。患儿6个翻身、10个月坐，13个月会爬，20个月可独立行走。
5、婚育史：无
6、家族及遗传病史：父母健在，均体健，家族中无传染病及遗传病史。
7、体格检查：体温：36.5 ℃，脉搏：110次/分，呼吸：26次/分，体重：11kg。。
8、神经系统检查：神志清、反应可，言语简单，头围45CM，前后囟已闭。头颅正常。双眼眼距正常，眼睑无下垂及闭合不全，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光灵敏，眼球活动自如，眼球无震颤，视力粗测正常。耳廓正常，听力左：正常，右：正常。鼻部外形正常无畸形，嗅觉粗测正常，颅神经检查不配合，颈软，无抵抗。双上肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，粗大动作可。精细动作不可，不可独立双手持物、抓握。双下肢肌力Ⅳ级，肌张力稍高，约Ⅰ级。双下肢膝关节轻度过伸，约5度，生理长度对称。左、右肱二头肌反射（++），左、右肱三头肌反射（++），左、右桡反射（++），左、右Hoffmann征（-），左、右膝反射（+++），左右跟腱反射（+++），左、右巴氏征（+），左、右踝阵挛（-），Kernig征（-） Brudzinski征（-）。余不配合未查。
9、辅助检查：未做
二、诊断依据及鉴别诊断：
1、初步诊断：脑性瘫痪（痉挛型）
2、诊断依据：
（1）行走姿势异常伴言语简单1年余。病程非进行性加重。
（2）患儿6个翻身、10个月坐，13个月会爬，20个月可辅助行走。现见患儿：行走姿势异常，行走时双上肢平举，四肢协调性差，言语简单 。
（3）专科查体：双上肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，粗大动作可。精细动作不可，不可独立双手持物、抓握。双下肢肌力Ⅳ级，肌张力稍高，约Ⅰ级。双下肢膝关节轻度反张，约5度，生理长度对称。左、右肱二头肌反射（++），左、右肱三头肌反射（++），左、右桡反射（++），左、右Hoffmann征（-），左、右膝反射（+++），左右跟腱反射（+++），左、右巴氏征（+），左、右踝阵挛（-），Kernig征（-） Brudzinski征（-）。余不配合未查。
3、鉴别诊断：
1、遗传代谢性疾病
支持点：运动发育迟缓。
不支持点：（1）病程无进行性加重；
（2）否认家族病史及遗传病史。
三、诊疗计划：
1、给予普通针刺-疏通经络，改善脑部功能；电针灸-增强针感；其他推拿治疗-强筋壮骨；感觉统合治疗-改善平衡及协调性；作业疗法-改善双上肢功能及手眼协调能力；言语训练-促进语言发育；脑反射治疗-改善脑部血液训练，营养脑细胞进行综合康复治疗。
2、注意病情变化，根据病情需要随时调整治疗方案。
临床医生：王楠 康复治疗师：宋芳清
2013年09月21日
首次病程记录
2013年9月21日
患儿单子淇，女，3岁4月1天，行走姿势异常伴言语简单1年余。患儿系G2P2，足月剖腹产，生后3000g，母孕期无先兆流产史、保胎史，否认妊晨高血压、糖尿病史。生于出生地，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史、无放射物、毒物接触史，无毒品接触史。患儿6个翻身、10个月坐，13个月会爬，20个月可辅助行走。否认家族史及遗传病史。患儿5个月时家长发现不会翻身，随后到我科检查，诊断为“发育迟缓”，随后在我科康复治疗1年余，有好转出院。2013年3月又先后5次入院康复治疗，好转后出院。现患儿行走姿势异常，行走时双上肢平举，四肢协调性差，言语简单 。舌淡胎白，脉细弱。饮食一般，睡眠一般，二便正常，不抽、不吐。查体：神志清、反应可，言语简单，头围46CM，前后囟已闭。头颅正常。双眼眼距正常、眼睑无下垂及闭合不全，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光灵敏，眼球活动自如，眼球有无震颤，视力粗测正常。耳廓正常，听力左：正常，右：正常。鼻梁无塌陷，嗅觉粗测正常，颅神经检查不配合，颈软，无抵抗。双上肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，粗大动作可。精细动作不可，不可独立双手持物、抓握。双下肢肌力Ⅳ级，肌张力稍高，约Ⅰ级。扶站时膝关节轻度过伸，约5度，生理长度对称。左、右肱二头肌反射（++），左、右肱三头肌反射（++），左、右桡反射（++），左、右Hoffmann征（-），左、右膝反射（+++），左右跟腱反射（+++），左、右巴氏征（+），左、右踝阵挛（-），Kernig征（-） Brudzinski征（-）。余不配合未查。
治疗师：宋芳清
初期康复评定
参加人员：周主任 康复医师：王楠 PT师：宋芳清
姓名：单子淇 性别：女 年龄：3岁 科别：康复科 床号：5楼25床
临床诊断：脑性瘫痪（痉挛型）
功能障碍诊断：1、不可独自行走；
2、四肢协调性差；
3、言语简单；
4、认知能力及理解能力差。
功能评价：1、双上肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，粗大动作可，不可双手持物、抓握可；
2、双下肢肌力Ⅳ级，肌张力稍高，约Ⅰ级。双下肢膝关节轻度过伸，约5度；
3、四肢协调性差，粗大动作可，精细动作不可；
4、言语简单，可说“啊”“妈”“爸”等字；
治疗计划：
1、给予普通针刺-疏通经络，改善脑部功能；
2、电针灸-增强针感；
3、感觉统合治疗-改善平衡及协调性：被动辅助完成跳床、被动辅助完成荡秋千；
4、作业疗法-改善双上肢功能及手眼协调能力：被动拾木棒、被动搭积木；
5、言语训练-促进语言发育：冰刺激、吹蜡烛、发音训练；
6、脑反射治疗-改善脑部血液训练，营养脑细胞进行综合康复治疗；
7、其他推拿治疗-强筋壮骨；
近期目标：可独立行走；可独立抓握，可说简单词语。
初期康复治疗计划的实施
1、被动活动双下肢关节，增强关节灵活性：
（1）髋关节的前屈15次、后伸15次、外展15次、内收15次；
（2）膝关节的屈曲15次、伸展15次；
（3）踝关节的背屈15次、跖屈15次。
2、感觉统合治疗-改善患儿平衡及协调能力：
（1）被动完成弹跳床：治疗师双手抓握患儿双手，进行弹跳床训练，每次连续跳10次，跳3次；
（2）被动完成荡秋千：治疗师将患儿放于秋千上，在后方辅助患儿荡秋千，每次荡5分钟，荡3次
3、作业疗法：
（1）被动拾木棒：治疗师手握患儿手，被动拾取木棒，进行“抓”、“握”；
（2）被动搭积木：治疗师手握患儿手，被动完成搭积木；
4、言语训练：
（1）进行口腔冰刺激，刺激2—3分钟；
（2）吹蜡烛训练，吹2分钟；
（3）练习说“妈妈”、“爸爸”、“阿姨”等简单词语；
5、认知及理解能力训练：
（1）训练患儿听自己的名字，叫自己名字时，举手答应；
（2）训练患儿认识身边常见的事物，例如水杯、碗等；
6、肌力训练：患儿双下肢股四头肌肌力不足，给予患儿直腿抬高训练，以增加股四头肌肌力。
7、针刺治疗：以头针为主，穴位如下：语言区、运动区、足运感区、平衡区、四神聪，留针30分钟，平补平泄，醒脑开窍，改善脑部功能。
2013年12月21日
治疗经过：入院给予普通针刺-疏通经络，改善脑部功能；电针灸-增强针感；其他推拿治疗-强筋壮骨；感觉统合治疗-改善平衡及协调性；作业疗法-改善双上肢功能及手眼协调能力；言语训练-促进语言发育；脑反射治疗-改善脑部血液训练，营养脑细胞进行综合康复治疗。
目前病情诊断：现患儿行走时双上肢交替摆动明显好转，但行走速度过快时摆臂功能完成欠佳，言语方面较前改善，词汇量较前增加。查体：双下肢肌力Ⅳ级，肌张力稍高，约Ⅰ级。双下肢膝关节轻度反张，约5度，生理长度对称，内收肌角120°，腘角150°，足背屈角80°。余病同前。
治疗师：宋芳清
中期康复评定
参加人员：周主任 康复医师：王楠 PT师：宋芳清
姓名：单子淇 性别：女 年龄：3岁 科别：康复科 床号：5楼25床
临床诊断：脑性瘫痪（痉挛型）
功能障碍诊断：1、行走姿势异常；
2、四肢协调能力欠佳；
3、言语：可说简单词语；
4、认知及理解能力欠佳。
功能评价：1、双上肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，粗大动作可。精细动作一般，可独立完成双手持物、抓握；
2、双下肢肌力Ⅳ级，肌张力稍高，约Ⅰ级。双下肢膝关节轻度过伸，约5度；
3、四肢协调性欠佳，粗大动作可，精细动作一般；
4、言语简单，可说“爸爸”“妈妈”等词语；构音困难，舌头灵活度欠佳；
5、认知及理解能力欠佳，知道自己的名字，叫名字有反应，认识家人及一些常见事物。
下一步诊疗措施：
1、给予普通针刺-疏通经络，改善脑部功能；
2、电针灸-增强针感；
3、感觉统合治疗-改善平衡及协调性：独立完成跳床、独立完成荡秋千；
4、作业疗法-改善双上肢功能及手眼协调能力：串珠子、放星木板；
5、言语训练-促进语言发育：口舌操、训练患儿说简单句子；
6、脑反射治疗-改善脑部血液训练，营养脑细胞进行综合康复治疗；
7、其他推拿治疗-强筋壮骨；
近期目标：提高患儿认知能力及理解能力；改善平衡及协调性。
中期康复治疗计划的实施
1、主动辅助活动双下肢关节，增强关节灵活性：
（1）髋关节的前屈10次、后伸10次、外展10次、内收10次；
（2）膝关节的屈曲10次、伸展10次；
（3）踝关节的背屈10次、跖屈10次。
2、感觉统合治疗-改善患儿平衡及协调能力：
（1）独立完成弹跳床：让患儿独自跳床（治疗师在一旁给予保护），每次跳10个，跳3次；
（2）独立完成荡秋千：让患儿独自荡秋千（治疗师在一旁给予保护），每次荡5分钟，荡3次。
3、作业疗法：
（1）串珠子：治疗师诱导患儿独立完成串珠子动作，每次穿20个珠子，穿2次，中间稍作休息；
（2）放星木板：治疗师诱导患儿独立完成放木板动作，做3次，中间稍作休息；
4、言语训练：
（1）进行口舌操，伸舌10次、压舌10次、抵舌10次、卷舌10次；
（2）练习说简单的被动句、我想……,我要……等；
5、认知及理解能力训练：认识水果、动物、日常生活用品等；
6、肌力训练：患儿双下肢股四头肌肌力不足，给予患儿直腿抬高训练，以增加股四头肌肌力。
7、针刺治疗：以头针为主，穴位如下：语言区、运动区、足运感区、平衡区、四神聪，留针30分钟，平补平泄，醒脑开窍，改善脑部功能。
2014年02月05日
治疗经过：入院给予普通针刺-疏通经络，改善脑部功能；电针灸-增强针感；其他推拿治疗-强筋壮骨；感觉统合治疗-改善平衡及协调性；作业疗法-改善双上肢功能及手眼协调能力；言语训练-促进语言发育；脑反射治疗-改善脑部血液训练，营养脑细胞进行综合康复治疗。
目前病情诊断：现患儿行走时双上肢交替摆动明显好转，但行走速度过快时摆臂功能完成有好转，平衡能力有很大改善，言语方面较前改善，词汇量较前增加，可说简单短句。查体：双下肢肌力Ⅳ级，肌张力稍高，约Ⅰ级。双下肢膝关节轻度反张，约5度，生理长度对称，内收肌角120°，腘角150°，足背屈角80°。余病同前。
末期康复评定
参加人员：周主任 康复医师：王楠 PT师：宋芳清
姓名：单子淇 性别：女 年龄：3岁 科别：康复科 床号：5楼25床
临床诊断：脑性瘫痪（痉挛型）
功能障碍诊断：1、平衡能力欠缺；
2、四肢协调能力尚可；
3、言语：可说简单短句；
4、认知及理解能力尚可。
功能评价：1、双上肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，粗大动作可。精细动作一般，可独立完成双手持物、抓握；
2、双下肢肌力Ⅳ级，肌张力稍高，约Ⅰ级。双下肢膝关节轻度过伸，约5度；
3、四肢协调性尚可，粗大动作可，精细动作一般；
4、言语简单，可说“我想……”、“我要……”等4—5字短句；
5、认知及理解能力尚可，认识水果、动物、日常生活用品等。
下一步诊疗措施：
1、给予普通针刺-疏通经络，改善脑部功能；
2、电针灸-增强针感；
3、感觉统合治疗-改善平衡及协调性：平衡板、独立走独木桥；
4、作业疗法-改善双上肢功能及手眼协调能力：模仿搭金字塔；
5、言语训练-促进语言发育：增加患儿词汇及短语；
6、脑反射治疗-改善脑部血液训练，营养脑细胞进行综合康复治疗；
7、其他推拿治疗-强筋壮骨；
近期目标：增加词汇量，改善平衡协调性。
末期康复治疗计划的实施
1、主动活动双下肢关节，增强关节灵活性：
（1）髋关节的前屈5次、后伸5次、外展5次、内收5次；
（2）膝关节的屈曲5次、伸展5次；
（3）踝关节的背屈5次、跖屈5次。
2、感觉统合治疗-改善患儿平衡及协调能力：
（1）平衡板：让患儿独自站在平衡板上，独自保持平衡（治疗师在一旁给予保护），让患儿尽量坚持时间长一些；
（2）独木桥：让患儿独自走独木桥（治疗师在一旁给予保护），往返3次。
3、作业疗法：模仿搭金字塔：治疗师用积木搭简单的两层金字塔，让患儿模仿搭出相同的金字塔。
4、言语训练：增加患儿词汇量，练习说出卡片上的词语及短句；
5、认知及理解能力训练：认识日常生活用品用途；
6、针刺治疗：以头针为主，穴位如下：语言区、运动区、足运感区、平衡区、四神聪，留针30分钟，平补平泄，醒脑开窍，改善脑部功能。
出院小结
姓名：单子淇 住院天数：7个月
入院时间：2013年09月21 日 出院时间：2014月03月25日
入院诊断：脑性瘫痪
诊疗经过：患儿单子淇，女，3岁4月1天。患儿以行走姿势异常伴言语简单1年余于2013-09-21入院。入院查体：神志清、反应可，言语简单，头围46CM，前后囟已闭。头颅正常。双眼眼距正常、眼睑无下垂及闭合不全，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光灵敏，眼球活动自如，眼球有无震颤，视力粗测正常。耳廓正常，听力左：正常，右：正常。鼻梁无塌陷，嗅觉粗测正常，颅神经检查不配合，颈软，无抵抗。双上肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，粗大动作可。精细动作不可，不可独立双手持物、抓握。双下肢肌力Ⅳ级，肌张力稍高，约Ⅰ级。扶站时膝关节轻度过伸，约5度，生理长度对称。左、右肱二头肌反射（++），左、右肱三头肌反射（++），左、右桡反射（++），左、右Hoffmann征（-），左、右膝反射（+++），左右跟腱反射（+++），左、右巴氏征（+），左、右踝阵挛（-），Kernig征（-） Brudzinski征（-）。余不配合未查。诊断为“脑性瘫痪”。明确诊断后给予普通针刺-疏通经络，补肾填髓，醒脑开窍，强筋壮骨，改善脑功能；电针灸-增强针刺强度，提高疗效；作业疗法-改善手眼协调能力；感觉统合治疗-锻炼患儿四肢协调性，纠正异常姿势；其他推拿治疗-强筋壮骨；言语训练-促进语言发育。脑反射治疗改善脑部功能进行综合治疗。现患儿行走姿势较前好转，四肢协调性好转，言语好转，词汇量增加，可说简单短句。症状好转出院。
出院医嘱： 1、家庭康复训练，定期复查。
2、不适随诊。
心得体会
作为一名康复治疗与技术专业的实习学生，能够在中国医科大学附属盛京医院康复中心实习，我深深地感到无比的激动与难得。在此之际，我衷心地感谢长沙民政职业技术学院医学院以及中国医科大学附属盛京医院康复中心给予我的学习机会，同时诚恳的感谢中国医科大学附属盛京医院康复中心的各位指导老师对我的耐心教导与指导。
我从2013年7月1日至2014年4月25日，作为中国医科大学附属盛京医院康复中心的一名实习学生，我积极参加医院举办的讲课和实际操作等活动，认真努力的学习康复医学专业知识和认真的学习作为一名合格的康复治疗师这一行业的职责和义务。在中国医科大学附属盛京医院康复中心实习的这几个月当中，我严格遵守医院以及各个科室的每一项规章制度，按时上下班，尊敬指导老师。
时间流逝，转眼间，我在中国医科大学附属盛京医院康复中心实习中度过了10个月的时光了回首这几个月的实习生活，使我受益匪浅，实习的这段时间，我内心的变化，以及各方面的能力都有了很大的变化，使我进步了许多。回想实习的这段时间，从一开始怀着紧张不安而又激动万分的心情来到医院实习，通过与科室老师、同学、患者以及患者家属的接触和交流，建立了良好的沟通能力，这些都是在课本中学习不到的知识，但却是初入步入社会的我们的经验与成长。这几个月的实习生活，使我成熟、进步了许多。
由于PT是一个主要的实习科室，所以医院将PT化为PT骨科、PT2、PT3让我们进行实习，使我们可以更加系统地学习，我在PT骨科、PT2、PT3的时间学习均为一个月，虽然实习的时间不是很长，但却让我我学到了很多课本里学不到的知识和临床经验，在PT实习中，各位老师从来不说辛劳、从来不掩饰自己的临床经验，也从不吝啬自己的知识，在PT实习中，我熟悉了截瘫、偏瘫、骨折等恢复期的治疗操作及禁忌症，掌握了Brummstrom评定、Ashworth评定等。
在OT科室中，资源很是丰富，各种日常生活治疗仪器都很齐全，作业治疗实习的过秤中，在老师的耐心指导、细心指导下让我很快学会操作及理论知识相结合，在操作的过程中加强了自己的理论知识及记忆。在OT中学会了精细运动的训练，学会了日常生活的训练方法，熟悉了如何使用作业治疗仪器。
在理疗科中，我认真复习书本中的理疗知识，虚心请教老师有关于理疗的知识，通过这段时间在理疗科实习的日子，我掌握了高频、中频、低频分界线及它的对应的病症，让我了解了各种机器的基本操作、作用、适应症、禁忌症、注意事项等知识。在理疗科中每一次做治疗，我都十分认真、仔细。
在语言科中，我在老师的耐心指导下，我学会了言语训练技能，掌握了失语症、构音障碍、认知障碍等康复技能，为患者认真地做认知训练、吞咽训练、重点针对失语症及构音障碍的病人制定个体化的治疗方案。
实习生活已经结束，这段时间的实习生活，让我明白了自己的可取与自己的不足的地方，更加增添了我在实践中的经验，为我以后毕业走向社会工作岗位奠定了良好的基础。通过这段时间的学习，我不仅掌握了康复专业的知识，还学到了应该如何处理病人的健康与心理问题，了解到了医务人员对患者的关心和鼓励是很重要的。在中国医科大学附属盛京医院康复中心的学习中，我深刻体会到康复治疗师应该要付有爱心、责任心，作为一名康复治疗师也应该如此。在这几个月的实习当中，我认真地对待每一位患者，尽心尽力地去帮助他们，为他们减轻病痛，给予他们关怀和鼓励，在给患者做治疗时，注意与患者的沟通、交流，得到了患者对我的信任，对待患者的细心与耐心使我得到了患者与患者家属的一致好评，这也是我在实习当中的一大收获，虽然在日常的实习中很累，很辛苦，但是患者的进步却让我十分开心。
最后，感谢中国医科大学附属盛京医院康复中心给予我的实习机会，也感谢各位老师给予的指导，同时，我也很开心能与哈尔滨医科大学、辽宁中医、沈阳医学院的同学们一起实习，这段实习生活除了专业知识的学习之外，人际关系的拓展等方面也使我获益良多，这样充实的实习生活，会成为我人生当中难忘的时光。
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