苏ICP备112451047180号-6
1例小儿肝母细胞瘤患儿的护理方案
经观察表明，肝母细胞瘤的诱因可有母亲在孕期口服避孕药，所以为了减少该病的发病率，我们应当提倡从孕前保健做起，从母亲做起，及时发现自己是否怀孕从而避免在未知的情况下任服用避孕药或其它影响胎儿健康成长的的药物。及时发现怀孕是有效降低胎儿患病率的方法。
1 病例资料
1.1一般情况 姓名：张雨馨 性别：女 年龄：2岁4月 籍贯：湖南 名族：汉 婚姻：未婚 职业：无 工作单位：无 家庭住址：湖南省长沙市树木岭新星小区 通讯地址：湖南省长沙市韶山中路81号电话号码：13517049976 入院日期：2014年11月14日 病史陈述者：李娇（母亲）
1.2健康史
1.2.1主诉 腹部胀痛半年余，伴食欲减退、体重减轻1月余。
1.2.2现病史 起病情况：患儿母亲诉为患儿洗澡时发现患儿腹部膨隆。偶有哭闹和拒奶，无其他特殊症状及表现。发现时间为2014年5月10日，5月11日到湖南省妇幼保健院就诊。主要症状表现为体重减轻、食欲减退、呕吐。患儿母亲诉怀孕期间有口服避孕药史。患儿从发病起食欲减退进行性加重、腹部胀痛明显，偶尔伴呕吐。患儿母亲诉患儿无输血史、手术史、血吸虫病史。体察无黄疸、无发热，触诊发现腹部有肿块、肝大坚硬，肝边缘清楚，表面不光滑、有结节。
1.2.3既往史 患儿母亲诉患儿2岁前曾患支气管肺炎。出生后接种乙肝疫苗、卡介苗。发病前健康状况良好。
1.2.4家族史 家族成员中未有人患该疾病，患儿无兄弟姐妹，父母身体状况良好。
1.3身体状况
体检：T37.3摄氏度 P：110次/分 R：25次/分 BP：104/74mmHg ，发育正常，神清，自动体位，查体合作。腹部触诊有肿块、肝大坚硬，肝边缘清楚、表面不光滑、有结节，巴宾斯基征（-）、凯尔尼格征（-），皮肤巩膜无黄染，未见皮疹、出血点。全身淋巴结无肿大。患儿精神状态一般，轻度贫血貌，食欲不振拒奶，饮水正常，大小便正常，入睡后易醒，夜间易哭闹。
1.4辅助检查
1.4.1实验室检查 血小板升高>30009/L，红细胞数下降。AEP升高、血清胆固醇、胆红素、碱性磷酸酶、天冬氨酸转移酶升高。
1.4.2 CT检查 CT显示低密度巨块性肿瘤，CT值降低。表现如下：平扫肝实质内单个低密度肿块，不均质，边界清楚。增强扫描病灶不均质增强，主要在病灶周围，肿块为巨块型加多结节型，肿瘤累及肝脏一叶。
1.5 入院诊断 肝母细胞瘤
1.6 治疗措施
1.6.1临床分期治疗原则（SIOPEL-I分期）
1I期：部分肝叶切除或相应部位肝段切除。2IIA1期：肝右叶切除3IIA2期：肝右叶切除。4IIB期：相应肝段切除。5III1、IIIA2期：超半肝切除或宪行联合化疗待肿瘤减量后手术切除。6IIIB1、IIIB2期：先行联合化疗待肿瘤减量后行相应受累部位的肝切除。7IV期：联合化疗或放疗后行肝移植术8各期如有远处转移、肝外浸润及血管受累者应先行联合化疗，根据化疗效果判断是否予以手术治疗。
1.6.2手术治疗 早期的完全的手术切除可以治愈此病。肿瘤形态呈块状者容易切除，但肿瘤呈多发结节或弥漫浸润型则手术困难。肿瘤涉及左右两叶或侵犯静脉及下腔静脉者，均不能完全切除。如果麻醉和手术技术优良，肝切除可达肝脏的80%，切除后肝脏再生快着6个月可以复原。儿童的肝脏再生能力比成人好。肝癌局限在一叶时应尽快进行手术切除治疗。
1.6.3化疗与放疗 肿瘤完全切除后应进行化疗，根据需要进行放疗。残留肝脏不多时，进行放疗要慎重。儿童肝脏组织对化疗药物放疗及放射线非常敏感，因此多主张手术后可隔1~2个月，再进行化疗或放疗，以免妨碍术后正常肝细胞的再生。化疗药物有长春新碱、环磷酰胺、氟尿嘧啶、多柔比星等。
1.7 治疗效果
根据患儿病情及身体情况选择手术切除肿瘤，并术前术后辅以化疗的方式治疗，由于小儿的组织再生能力强，手术切除的肝组织可再生恢复至原来肝脏体积大小，该患儿治疗效果良好。
2 护理措施
2.1 术前护理：
2.1.1 患儿因病情需要住院，进入一个完全陌生的环境，其生活习惯和活动均受到一定限制，这些都会引起患儿不快，拒绝配合医务人员进行治疗。护理人员应当以和蔼的态度、亲切的语言、热情的关怀、耐心的护理主动接触患儿，于其建立感情，并且从患儿的一些行为及动作中了解患儿所想表达的意思。由于患儿语言表达能力有限，不能正确描述疼痛和不适，常以哭闹，拒绝治疗等表情改变或行为为主要表现，护理过程中主动对患儿进行爱抚、搂抱于抚摸，注意耐心细致地观察，以便早期发现病情变化。
2.1.2 判断全身状态及对手术的耐受性，改善患儿的全身状况，纠正可能存在的营养不良和贫血，给予高糖，高蛋白质，高维生素易消化饮食。术前须清洁手术区域皮肤，用松节油揩去脐内污垢，术前一小时给患儿洗澡。
2.2术后护理
2.2.1 术后患儿返回病房，上心电监护仪，患儿未清醒前采用去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物吸入呼吸道，及时清除呼吸道分泌物，同时应警惕舌后坠造成上呼吸道梗阻;在观察呼吸的同时，还要注意血压、脉搏的测量，术后1h予以10min测量1次血压、脉搏，而后改为1h测量一次。
2.2.2 患儿麻醉药醒后仍应密切观察生命体征、神志及全身粘膜皮肤情况，有无出血点，紫绀等；定时测定患儿的尿糖、尿比重、准确记录出入量；术后定期检测肝功能、血小板、凝血酶原、电解质、肾功能和血气分析等。
2.2.3 术后吸氧48h~72h。
2.2.4 加强对患儿的保暖工作，室内温度保持在20度~22度，每日测量体温4~6次。
2.2.5 小儿对疼痛较敏感，自制力又较差，常不能很好的合作，不懂得保护伤口，各种引流管可能被他（她）拔掉，所以须加强看护，必要时使用约束带固定或应用镇痛药和镇静、催眠药，用药时严格掌握剂量。
3护理小结
在护理该患儿直到患儿完全康复出院我学到了很多的东西，从中也收获了许多，由此总结了以下几点：
3.1
例如如何在护理病人期间细致观察病人的病情变化并及时根据病情制定新的更适用于病情的护理措施。由于小儿的病情较成人变化更大，所有如何在面对突然发生的病情变化时如何冷静并且正确的做出处理措施也是在这次护理过程中学到的很重要的技能。在护理病人及完成研究过程中出现了一些问题及困难，在老师或周围同学的及时提醒和帮助下能及时改正并解决。护理患儿时由于年龄较小配合度较低的情况下常常需要比护理成人更多的耐心和热情，所以需要主动和患儿建立信任关系，从而增加患儿对治疗的配合度。
3.2
经过为时18天的研究观察和认真记录，完成以上设计。在课题开展期间遇到过很多困难，但是经过老师及同学的帮助也顺利完成了课题的研究与设计。在课题结束时也能从中学习并且了解到该疾病的更多临床知识与该病的护理特点，在以后的护理生涯中也能为我护理该类疾病提供帮助。万事开头难，只有沉下心努力认真地对待，再多的困难都能迎刃而解，只要在过程中不断摸索，不断吸取经验教训，就一定能有所收获。这次毕业设计的完成培养了我进益求精的精神和认真严谨的态度，我相信这些都能成为我以后的生活和工作的垫脚石。
参考文献
[1] 陈光华，李瑛；肝母细胞瘤（附14例报告）[J]；广东医学；1981年06期
[2]叶道斌，梁大利；儿童肝母细胞瘤1例[J]；西藏医药学杂志；2002年S1期
[3]王培军，段承祥，陶文照，徐兆龙；肝母细胞瘤的CT表现及其病理基础[J]；临床放射学杂志；1994年01期
经观察表明，肝母细胞瘤的诱因可有母亲在孕期口服避孕药，所以为了减少该病的发病率，我们应当提倡从孕前保健做起，从母亲做起，及时发现自己是否怀孕从而避免在未知的情况下任服用避孕药或其它影响胎儿健康成长的的药物。及时发现怀孕是有效降低胎儿患病率的方法。
1 病例资料
1.1一般情况 姓名：张雨馨 性别：女 年龄：2岁4月 籍贯：湖南 名族：汉 婚姻：未婚 职业：无 工作单位：无 家庭住址：湖南省长沙市树木岭新星小区 通讯地址：湖南省长沙市韶山中路81号电话号码：13517049976 入院日期：2014年11月14日 病史陈述者：李娇（母亲）
1.2健康史
1.2.1主诉 腹部胀痛半年余，伴食欲减退、体重减轻1月余。
1.2.2现病史 起病情况：患儿母亲诉为患儿洗澡时发现患儿腹部膨隆。偶有哭闹和拒奶，无其他特殊症状及表现。发现时间为2014年5月10日，5月11日到湖南省妇幼保健院就诊。主要症状表现为体重减轻、食欲减退、呕吐。患儿母亲诉怀孕期间有口服避孕药史。患儿从发病起食欲减退进行性加重、腹部胀痛明显，偶尔伴呕吐。患儿母亲诉患儿无输血史、手术史、血吸虫病史。体察无黄疸、无发热，触诊发现腹部有肿块、肝大坚硬，肝边缘清楚，表面不光滑、有结节。
1.2.3既往史 患儿母亲诉患儿2岁前曾患支气管肺炎。出生后接种乙肝疫苗、卡介苗。发病前健康状况良好。
1.2.4家族史 家族成员中未有人患该疾病，患儿无兄弟姐妹，父母身体状况良好。
1.3身体状况
体检：T37.3摄氏度 P：110次/分 R：25次/分 BP：104/74mmHg ，发育正常，神清，自动体位，查体合作。腹部触诊有肿块、肝大坚硬，肝边缘清楚、表面不光滑、有结节，巴宾斯基征（-）、凯尔尼格征（-），皮肤巩膜无黄染，未见皮疹、出血点。全身淋巴结无肿大。患儿精神状态一般，轻度贫血貌，食欲不振拒奶，饮水正常，大小便正常，入睡后易醒，夜间易哭闹。
1.4辅助检查
1.4.1实验室检查 血小板升高>30009/L，红细胞数下降。AEP升高、血清胆固醇、胆红素、碱性磷酸酶、天冬氨酸转移酶升高。
1.4.2 CT检查 CT显示低密度巨块性肿瘤，CT值降低。表现如下：平扫肝实质内单个低密度肿块，不均质，边界清楚。增强扫描病灶不均质增强，主要在病灶周围，肿块为巨块型加多结节型，肿瘤累及肝脏一叶。
1.5 入院诊断 肝母细胞瘤
1.6 治疗措施
1.6.1临床分期治疗原则（SIOPEL-I分期）
1I期：部分肝叶切除或相应部位肝段切除。2IIA1期：肝右叶切除3IIA2期：肝右叶切除。4IIB期：相应肝段切除。5III1、IIIA2期：超半肝切除或宪行联合化疗待肿瘤减量后手术切除。6IIIB1、IIIB2期：先行联合化疗待肿瘤减量后行相应受累部位的肝切除。7IV期：联合化疗或放疗后行肝移植术8各期如有远处转移、肝外浸润及血管受累者应先行联合化疗，根据化疗效果判断是否予以手术治疗。
1.6.2手术治疗 早期的完全的手术切除可以治愈此病。肿瘤形态呈块状者容易切除，但肿瘤呈多发结节或弥漫浸润型则手术困难。肿瘤涉及左右两叶或侵犯静脉及下腔静脉者，均不能完全切除。如果麻醉和手术技术优良，肝切除可达肝脏的80%，切除后肝脏再生快着6个月可以复原。儿童的肝脏再生能力比成人好。肝癌局限在一叶时应尽快进行手术切除治疗。
1.6.3化疗与放疗 肿瘤完全切除后应进行化疗，根据需要进行放疗。残留肝脏不多时，进行放疗要慎重。儿童肝脏组织对化疗药物放疗及放射线非常敏感，因此多主张手术后可隔1~2个月，再进行化疗或放疗，以免妨碍术后正常肝细胞的再生。化疗药物有长春新碱、环磷酰胺、氟尿嘧啶、多柔比星等。
1.7 治疗效果
根据患儿病情及身体情况选择手术切除肿瘤，并术前术后辅以化疗的方式治疗，由于小儿的组织再生能力强，手术切除的肝组织可再生恢复至原来肝脏体积大小，该患儿治疗效果良好。
2 护理措施
2.1 术前护理：
2.1.1 患儿因病情需要住院，进入一个完全陌生的环境，其生活习惯和活动均受到一定限制，这些都会引起患儿不快，拒绝配合医务人员进行治疗。护理人员应当以和蔼的态度、亲切的语言、热情的关怀、耐心的护理主动接触患儿，于其建立感情，并且从患儿的一些行为及动作中了解患儿所想表达的意思。由于患儿语言表达能力有限，不能正确描述疼痛和不适，常以哭闹，拒绝治疗等表情改变或行为为主要表现，护理过程中主动对患儿进行爱抚、搂抱于抚摸，注意耐心细致地观察，以便早期发现病情变化。
2.1.2 判断全身状态及对手术的耐受性，改善患儿的全身状况，纠正可能存在的营养不良和贫血，给予高糖，高蛋白质，高维生素易消化饮食。术前须清洁手术区域皮肤，用松节油揩去脐内污垢，术前一小时给患儿洗澡。
2.2术后护理
2.2.1 术后患儿返回病房，上心电监护仪，患儿未清醒前采用去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物吸入呼吸道，及时清除呼吸道分泌物，同时应警惕舌后坠造成上呼吸道梗阻;在观察呼吸的同时，还要注意血压、脉搏的测量，术后1h予以10min测量1次血压、脉搏，而后改为1h测量一次。
2.2.2 患儿麻醉药醒后仍应密切观察生命体征、神志及全身粘膜皮肤情况，有无出血点，紫绀等；定时测定患儿的尿糖、尿比重、准确记录出入量；术后定期检测肝功能、血小板、凝血酶原、电解质、肾功能和血气分析等。
2.2.3 术后吸氧48h~72h。
2.2.4 加强对患儿的保暖工作，室内温度保持在20度~22度，每日测量体温4~6次。
2.2.5 小儿对疼痛较敏感，自制力又较差，常不能很好的合作，不懂得保护伤口，各种引流管可能被他（她）拔掉，所以须加强看护，必要时使用约束带固定或应用镇痛药和镇静、催眠药，用药时严格掌握剂量。
3护理小结
在护理该患儿直到患儿完全康复出院我学到了很多的东西，从中也收获了许多，由此总结了以下几点：
3.1
例如如何在护理病人期间细致观察病人的病情变化并及时根据病情制定新的更适用于病情的护理措施。由于小儿的病情较成人变化更大，所有如何在面对突然发生的病情变化时如何冷静并且正确的做出处理措施也是在这次护理过程中学到的很重要的技能。在护理病人及完成研究过程中出现了一些问题及困难，在老师或周围同学的及时提醒和帮助下能及时改正并解决。护理患儿时由于年龄较小配合度较低的情况下常常需要比护理成人更多的耐心和热情，所以需要主动和患儿建立信任关系，从而增加患儿对治疗的配合度。
3.2
经过为时18天的研究观察和认真记录，完成以上设计。在课题开展期间遇到过很多困难，但是经过老师及同学的帮助也顺利完成了课题的研究与设计。在课题结束时也能从中学习并且了解到该疾病的更多临床知识与该病的护理特点，在以后的护理生涯中也能为我护理该类疾病提供帮助。万事开头难，只有沉下心努力认真地对待，再多的困难都能迎刃而解，只要在过程中不断摸索，不断吸取经验教训，就一定能有所收获。这次毕业设计的完成培养了我进益求精的精神和认真严谨的态度，我相信这些都能成为我以后的生活和工作的垫脚石。
参考文献
[1] 陈光华，李瑛；肝母细胞瘤（附14例报告）[J]；广东医学；1981年06期
[2]叶道斌，梁大利；儿童肝母细胞瘤1例[J]；西藏医药学杂志；2002年S1期
[3]王培军，段承祥，陶文照，徐兆龙；肝母细胞瘤的CT表现及其病理基础[J]；临床放射学杂志；1994年01期