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咪达唑仑联合舒芬太尼静脉麻醉在支气管镜检查中的应用（医学药学研究生论文）

摘要

目 的 ：本研究旨在探讨咪达唑仑和舒芬太尼联合用于静脉麻醉在支气管检查中的临床应用效果及安全性，并评价其对患者耐受性和满意度的影响。

方 法 ：随机收集2018年10月至2019年12月于皖南医学院第一附属医院弋矶山医院呼吸内科因肺部疾病需行支气管镜检查的41例住院患者资料。分为研究组和对照组，患者年龄范31- 75岁，其中研究组22例，对照组19例。术前两组患者均先接受2％利多卡因喷雾表面麻醉，研究组在行支气管镜检查前5分钟开始接受静脉推注舒芬太5μg及咪达唑仑1mg，并在检查过程中以1mg/h的速度持续静脉泵入咪达唑仑，年老患者可酌情减量。对照组术前仅予以2％利多卡因局部表面麻醉。在进行支气管镜检查前，两组患者均提前做好术前常规检查(心电图、血常规、血凝常规等)并签署支气管镜检查知情同意书。实时监测患者检查前、入声门、检查中及检查后这四个时间段的血压（BP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、血氧饱和度(SPO2)等生命体征指标。根据镜检评分和 OAA/S 评分评估静脉诱导麻醉期间的镇静镇痛效果。记录患者在检查过程中出现的不良反应，观察其耐受性。同时，在检查结束后对患者进行满意度问卷调查。

结 果：两组患者的年龄、性别、身高、体重、病史等基本资料均无明显差距（P> 0.05)。两组镜检评分及警觉/镇静评分差异均有统计学意义（P< 0.01）, 对照组（2.11±0.57）镜检评分显著高于研究组（1.54±0.60），同样对照组（5.00±0.00）OAA/S 评分也明显比研究组（4.32±0.89）高。分析患者不同时间段的生命体征，在检查前，两组患者各项生命体征指标相似，差异无显著统计学意义（P> 0.05）。检查开始后研究组收缩压变化始终低于对照组，差异有统计学意义（P< 0.01）。两组患者的舒张压变化仅在入声门和检查中差异有统计学意义（P< 0.05），尤其在检查中研究组舒张压变化明显低于对照组(P=0.001)。两组患者的心率波动仅在入声门和检查中差距较大，其中研究组心率波动明显大于研究组（P<0.05），尤其在入声门时差异更明显（P=0.002）。研究组的呼吸频率仅在入声门时变化小于对照组，其他时间段均无较大差异（P> 0.05）。在气管镜检查前后，两组患者不同时间段的血氧饱和度均无明显差异（P> 0.05）。在不良反应方面，研究组发生呛咳、憋气、体动等不良反应的概率相对较低，差异有统计学意义（P< 0.05）。检查结束后，研究组患者的满意度评价普遍高于对照组（P <0.01），且对照组患者大多不愿再次接受支气管镜检查。

结 论：咪达唑仑联合舒芬太尼静脉麻醉应用于支气管镜检查是安全有效的，可减轻患者不适，提高患者耐受性，建议在临床实践中推广应用。

关键词：咪达唑仑；舒芬太尼；支气管镜；静脉麻醉  

 

目录

1 研究资料 8

1.1 研究内容 8

1.2 主要仪器设备 8

1.3 主要药品 8

2 研究方法 8

2.1 术前准备 8

2.2 术前用药 9

2.3 术前记录 9

2.4 术中观察 9

2.5 术后观察 9

2.6 观察指标 9

2.6.1 镜检评分 9

2.6.2 警觉/镇静评分（OAA/S 评分） 10

2.6.3 生命体征变化情况 10

2.6.4 不良反应 10

2.6.5 满意度情况调查 10

3 统计学处理 10

结 果 11

1 患者基本资料 11

2 镜检评分及警觉/镇静评分（OAA/S 评分） 11

3 生命体征变化情况 11

4 不良反应 13

5 支气管镜检查术后满意度调查 14

讨 论 15

结  论 19

参考文献 21

 

前言

呼吸系统疾病作为一种常见病、多发病，主要病变在气管、支气管、肺部及胸腔，一直是人类发病和死亡的重要原因[1]。 成人每天平均吸入约1万升的空气，空气中悬浮的固体颗粒或有害气体进入肺部诱导肺部炎症，从而激发一系列的细胞和分子链机制，导致肺部疾病进一步恶化。据世界卫生组织（WHO）统计，2016年，在全球5690万例的死亡中，呼吸系统疾病占有4席，分别为慢性阻塞性肺病（COPD）、下呼吸道感染、肺癌和结核病，其中慢性阻塞性肺病从2000年全球死亡榜第4位跃居第3位，夺走了300万人的生命；下呼吸道感染仍然是最致命的传染病，在全世界造成300万人死亡；肺癌（连同气管和支气管癌）从第9位上升到第6位，造成170万人死亡；结核病死亡人数有所减少，但仍是十大死亡原因之一[2]。随着全球人口老龄化，慢性呼吸系统疾病正成为导致死亡和残疾的一个更为突出的原因[3]。

近年来，随着超声支气管镜(EBUS)、经支气管镜针吸活检术(TBNA) 、气道支架置入、支气管热成形术(BT)等新技术的应用和开展，支气管镜检查在呼吸系统疾病的诊断和治疗中发挥了越来越重要的作用，已成为现代医学不可或缺的一部分。支气管内窥镜从硬质支气管镜发展到纤维支气管镜经历了100多年的历史。1897年，德国科学家Gustav killian首次使用长25cm、直径8mm的食道镜从气道内取出骨性异物，从而开创了硬质内窥镜插入气管和支气管进行操作的历史。1904年，Chevalier Jackson制造了史上第一台支气管镜[4-5]。1962年，日本人Shigeto Ikeda首次运用玻璃纤维为硬质气管镜照明并于1964年制造出了史上第一台光导纤维支气管镜[4-5]。20世纪80年代末，美国Welch Allyn公司首次将微型电荷耦合器件（CCD）置于内镜前端，为发明电子纤维支气管镜奠定了基础。支气管镜检查是呼吸系统疾病的常规检查和治疗手段，通过支气管镜可以在直视下检查上气道和气管支气管树。支气管镜检查主要用于采集呼吸道分泌物和细胞标本,以及对气道、肺和纵隔行活检。随着科学技术的快速发展，支气管镜检查的适应证越来越广泛，在肺部疾病的诊疗中发挥了举足轻重的作用。

超声支气管镜是近年来发展起来的一项新技术，其原理是将超声探头安装于支气管镜前端，它允许我们在气管镜检查期间实时观察支气管、纵隔和肺实质。同时进行超声检查和内镜检查的概念并不局限于支气管镜，在马耳他，超声内镜(EUS)在胃肠道中的应用已经确立并被引进[6]。超声支气管镜主要用于观察病变部位结构大小，评估肿瘤的浸润程度，诊断周围肺病变，最常用于恶性肿瘤的诊断和肺癌的分期。还可实时引导TBNA操作，在非手术情况下从肺和周围淋巴结获取细胞学标本，极大地提高了TBNA的诊断敏感性和准确性[7-8]。Viviane等[9]对149例肺癌患者进行了EBUS-TBNA淋巴结分期，其敏感性、特异性及准确性分别达到了96%、100%和85%。目前发展的新型气道内微型探头具有与气道壁紧密接触的水囊，可清晰显示气道壁各层组织结构，并能准确区分邻近的肿物、淋巴结和血管等结构。此外可清楚显示早期浸润性肿瘤的侵犯深度及范围，这对临床医师选择腔内治疗或手术切除、以及确定切除范围都有重要的指导作用。EBUS相对安全，但仍存在一些并发症，主要由检查者操作技术水平不佳或活检本身引起，包括出血、感染、肺萎陷或与麻醉相关的并发症[10-11]。

经支气管镜针吸活检术是一种对肺部肿瘤进行诊断及分期的非手术侵入性取材手段，还可用于邻近大气道旁囊肿或脓肿的引流。它通过穿刺针吸引或切割的方法获取支气管内病变、淋巴结、毗邻纵隔和门部气道的肿块以及周围肺病变中的细胞学、组织学或微生物学标本。在EBUS-TBNA中，支气管镜前端的超声探头可用于分析气管和支气管周围的病变，通过改变抽吸针的深度和位置可完全消除整个病变，还可作为纵隔淋巴管瘤的诊疗方法之一[12-13]。TBNA相对安全，并发症少，包括气胸、血胸、纵隔气肿血肿、继发感染等，可操作性优于纵隔镜，临床上已逐步取代纵隔镜，成为诊断纵隔疾病不可缺少的方法。

支气管镜介入治疗是在支气管镜引导下取出组织、气囊扩张以增加气道直径或置入支架以维持气道的治疗方法，常用手段有高频电刀、氩气刀、激光、腔内近距离放射、冷冻治疗、气囊扩张、支架置入等。支气管镜介入治疗对于因良恶性病变造成的气道管腔狭窄治疗较显著，根据David等[14]对恶性中央气道阻塞介入治疗的研究，支气管镜介入治疗可显著改善患者呼吸困难情况，提高其生活质量。1922年Yankauer报道首次使用植入离子辐射源（镭粒）进行支气管腔内近距离放射治疗，后来陆续出现遥控后装装置、放射源铱192等。1983年，Mendiondo首次通过纤维支气管镜插入装有铱192的聚乙烯管行支气管腔内近距离放疗。由于创伤小、并发症少、恢复快，支气管镜介入治疗目前已广泛应用于临床。

支气管热成形术是针对哮喘的一种新型微创治疗方法，即经支气管镜的支气管射频消融。主要通过Alair系统对局部气道平滑肌进行射频消融而达到缓解哮喘症状、改善肺功能的目的，有利于防止支气管过度收缩[15]。两项关于哮喘患者的初步研究证实了该技术的安全性和有效性，表明其可明显降低气道反应性、提高呼气峰流速、增加无症状天数且未导致明显不良反应[16]。

支气管镜检查作为呼吸医学中常用的诊疗技术，由于是一种侵入性操作，可以刺激并损伤气道粘膜，激活下丘脑垂体肾上腺轴，然后诱发应激反应和免疫功能变化[17]。检查过程中患者常有一定程度的不适及痛苦,易产生紧张焦虑及恐惧情绪，强烈的应激反应会对患者造成生理和心理上的影响甚至危害。术中给予适当的镇静镇痛可有效提高患者耐受性和舒适度，减少操作相关的不适症状，是决定支气管镜检查效果的关键[18]。根据多项研究，在内镜检查过程中减轻患者的焦虑可缩短检查时间，并防止不良事件的发生[19]。有研究显示在支气管镜检查中仅使用局部麻醉是不够的，建议可适当使用镇静镇痛药物[20]，如丙泊酚、氯胺酮、巴比妥类、苯二氮卓类、阿片类药物等，临床上通常采用表面麻醉、静脉输注等途径，联合应用这些麻醉药物以产生不同程度的镇静镇痛效果。这种方法使操作者在检查中能够始终与患者保持言语沟通，同时还可缓解患者的不适症状。

咪达唑仑是一种速效苯二氮卓类药物，起效快且持续时间短，其水溶剂是常用的静脉用药。它通过γ-氨基丁酸(GABA)介导的神经抑制作用的增强而发挥作用，主要作用有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、顺行性遗忘和中枢介导的肌肉松弛[21]。咪达唑仑的药代动力学受肥胖、年龄、酒精和肝硬化的影响，习惯性饮酒会加快咪达唑仑的新陈代谢，肝硬化时由于代谢降低，咪达唑仑的血浆清除率降低[22]。咪达唑仑可用于麻醉诱导，术前用药常规诱导剂量为0.1-0.2mg/kg，非术前用药常规诱导剂量为0.3mg/kg。有报道称小剂量的咪达唑仑0.05mg/kg即能产生明显的镇静作用，且不会引起显著的血流动力学变化，对呼吸运动也无阻碍作用[23]。咪达唑仑还具有抗氧化和抗凋亡的特性，已证明其在各种细胞系统中可发挥活性氧抑制和细胞凋亡调节的药理活性。咪达唑仑通过抑制氧化应激诱导的神经元细胞的活性氧和防止神经细胞凋亡，在体外和体内显示出对神经元细胞中的氧化损伤起保护作用，在临床和外科手术中具有广阔的应用前景[24]。在剖宫产手术中可使用咪达唑仑镇静或预防恶心和呕吐，研究表明单次静脉注射咪达唑仑是一种安全的做法，不会损害阿普加评分、神经行为评分、持续氧饱和度或孕母回忆分娩事件的能力。咪达唑仑还可用于治疗癫痫持续状态[25]。咪达唑仑有时也用于小儿麻醉术前镇静，患者通常接受单次口服0.5mg/kg或更大剂量的咪达唑仑，其强效的失忆和抗焦虑作用对小儿科手术的成功率有很大影响[26]。为防止发生快速耐药性、苯二氮卓类药物戒断综合征及神经系统并发症等，使用咪达唑仑一般不应超过72小时。在支气管镜检查中，适当剂量的咪达唑仑可以帮助诱导和维持足够的镇静深度，减少不良反应，提高患者满意度。

舒芬太尼是一种新型阿片类镇痛药，为芬太尼的衍生物，药用其枸橼酸盐。它作用于μ阿片受体，可抑制细胞活力并诱导细胞凋亡[27]，在人体内具有很强的脂溶性，易通过血脑屏障，与血浆蛋白结合率高，其镇痛效果比芬太尼高5-10倍。在临床实践中，静脉注射舒芬太尼产生的麻醉效果与芬太尼基本相当，在大手术中，舒芬太尼是比吗啡或哌替啶更好的麻醉剂。舒芬太尼主要用于辅助麻醉和麻醉诱导，能很好地维持血流动力学稳定性，每小时用量不应超过1μg/kg。舒芬太尼对呼吸有一定的抑制作用，其程度与等效剂量的芬太尼相似，但持续时间更长。舒芬太尼还有一定的降低血压和减慢心率作用。舒芬太尼静脉给药后最常报告的令人不安的副作用是低血压、胸壁肌肉僵直、心动过速和心动过缓。舒芬太尼舌下含片系统作为一种新型自控镇痛系统，主要用于治疗急性中度、重度疼痛，与静脉注射相比发生氧饱和度下降的概率较低[28-29]。

理想的镇静药物要求具有起效快、可预测的剂量反应、广泛的治疗指标和最小的不良反应以及成本效益，目前还未出现。随着科技的发展与进步，麻醉药物的种类及安全性逐渐拓展，目前咪达唑仑及舒芬太尼等药物在各类无痛内镜中具有广阔的应用前景，通常两者联合应用可以产生不同程度的镇静镇痛效果。前瞻性研究表明镇静镇痛药物在支气管镜检查中的使用能提高安全水平和患者满意度[30-31]。

 

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