苏ICP备112451047180号-6
一、病例资料
1.一般资料
姓名：王** 性别： 女 年龄： 65岁
职业： 退休 民族： 汉族 籍贯： 湖南衡阳
文化程度：小学 婚姻状况：已婚 宗教： 无
家庭住址：湖南省衡阳市***
联系人：刘** 与患者关系：母子 联系电话188********
入院时间：2018年10月06日 11：06
记录时间：2018年10月06日 12：18
2. 简要病史
患者自诉30+年前无明诱因出现左侧颜面部阵发性疼痛，呈阵发性抽搐样、触电样，每次持续数分钟不等，以左侧额部、颧部、面颊、鼻旁及上下唇为主，无双眼流泪，视力下降及口角歪斜等，无头晕、呕吐、胸闷、气促，无发热、畏寒等不适，-直未予以规范诊治。但近30+年来 上述疼痛症状仍反复发作:期间曾在我院住院治疗，考虑“三叉神经痛”，行颜面部手术治疗(具体不祥)后症状稍缓解。6+月前上述疼痛症状再发加重，感洗脸、刷牙及触摸时疼痛症状明显加重，难以忍受，严重时影响进食。今为求进一步的治疗来我院门诊就诊，门诊以“左侧颜面部疼痛查因?”收住我科:患者自起病以来，精神、睡眠状态可，饮食欠佳，体重未见明显减轻，大小便正常。
既往史：既往体质一般， 无“高血压病、冠心病、糖尿病”等特殊病史，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史及接触史；自诉曾因“左侧口腔粘膜纤维化、粘膜白斑”在我院口腔科多次住院行手术冶疗，现感左侧颜面部僵硬及闭眼不全。无既往将殊用药史、外伤及输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
月经及婚孕史：15岁初潮，48岁停经，经期5 天，周期28—30天，既往月经规律，无疼痛及异常阴道流血流液，白带可，20岁结婚，育有2子，配偶及子女体健。
家族史:家族中无传染性疾病、代谢性疾病及类似病史。
3.入院体查及辅助检查
T 36.8℃，P 74次/分，R20次/分，Bp 140/70mmHg 患者发育正常营养中等，神志清楚，慢性痛苦面容，言语流利，于11:06步入病房。全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆(D=3.0mm），对光反射灵敏，左侧口角歪斜，露齿不全，左侧颜面部皮肤触痛觉减退，左眼闭合不全，左侧颜面部及上唇可见多处陈旧性手术疤痕，部分疤痕挛缩，临床体查可见同侧上、下面肌瘫痪，即患侧额纹消失/变浅，不能皱眉，眼裂变大，鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓腮漏气，不能吹口哨，食物存于颊部及牙龈之间:Bell征（+）。视诊，心前区无异常隆起，未见异常心尖博动，心尖博动位于左第5助间锁骨中线内0.5cm处。触诊:心尖搏动正常，未触及震颤，无心包摩擦感。叩诊，心界正常。听诊：心率74次/分。心音可，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
专科情况：左侧额部、颧部、面颊、鼻旁可及扳机点。唇无发绀，伸舌居中. 张口度可。双肺呼吸叩诊呈清音，双下肺未闻干湿啰音，心音可，律尚齐，无明显病理性杂音，腹平软， 无压痛及反跳痛，四肤感觉运动可，无水肿。双侧Hoffmann征阴性，双下肢病理反射未引出。VAS评分5-6分。Caprini评分为2分。
4.入院诊断
(1)左侧颜面部疼痛查因:三叉神经痛？
(2)左侧口腔粘膜纤维化、黏膜白斑术后
(3)左侧面瘫
二、护理评估
入院患者护理评估单
一、一般资料
姓名:王某某 性别:女 年龄:65岁 病室:疼痛科 床号:B01051 住院号:60360071
职业: 退休 文化程度: 小学 婚姻情况: ¨未婚 þ已婚 ¨离异 ¨丧偶医疗费用: ¨自费 ¨城镇职工医保 ¨城镇居民医保 þ农合 ¨能支付 ¨有困难
入院日期:2018年10月06日 11时06分 入院方式: þ步行 ¨扶入 ¨轮椅 ¨平车 ¨抱送
入院诊断:左侧颜面部疼痛查因:三叉神经痛？
二、护理评估
意 识: þ清醒 ¨嗜睡 ¨意识模糊 ¨昏睡 ¨浅昏迷 ¨深昏迷 ¨谵妄 ¨镇静 ¨痴呆
语言能力: þ正常 ¨沟通障碍 ¨失语
视 力: þ正常 ¨异常 听 力:þ正常 ¨异常 
口腔黏膜: þ完整 ¨破损 ¨其他 义齿:þ无 ¨有
皮 肤: þ完好 ¨异常压疮高危 ¨是 þ否 Braden评分总分: 18分
排泄情况:小便 þ正常 ¨血尿 ¨失禁 ¨尿潴留 ¨保留尿管 ¨造口 ¨其他大便 þ正常 ¨失禁 ¨腹泻 次/日 ¨便秘 ¨血便 ¨人工肛门
带管情况: þ无 ¨有 （部位 ）生命体征: 体温36.8 ℃ 脉搏 74次/分 呼吸20次/分 血压 140 / 70 mmHg
舒 适: 疼痛 ¨无 þ有（部位 左侧脸部 ） 其他
心理状况: ¨稳定 þ焦虑 ¨紧张 ¨恐惧 ¨其他家属态度: þ关心 ¨不关心 ¨过于关心 ¨无人照顾
自理能力: þ完全自理 ¨部分依赖 ¨完全依赖
生活习惯: 吸烟: þ否 ¨是 饮酒: þ否 ¨是
饮食习惯: þ无特殊嗜好 ¨有特殊嗜好（喜食 ，忌食 ）
睡眠: ¨正常 ¨多梦 þ易醒 药物辅助睡眠: þ无 ¨有既往史: ¨高血压 ¨心脏病 ¨糖尿病 ¨脑血管病 ¨手术史 ¨精神病 þ其他
过敏史: þ无 ¨有 : 药物 食物 其他 跌倒/坠床风险评估: 跌倒/坠床高危 ¨是 þ否 总分: 2分
三、入院宣教
宣教: þ主管医生 þ责任护士 þ科主任 þ护士长 þ病房环境 þ病房制度 þ陪伴、探视制度 þ健康指导
其他:护士签名:黄丽/龚琪媛 记录时间2018/10/06 12:18
三、护理计划单
姓名：王某某 性别：女 年龄：65岁 科别：疼痛科 床号：B01051 住院号：60360071
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日期 时间 |
护理问题 | 预期目标 | 护理措施 | 护理效果评价 | 签名 | |||
| 日期时间 | 解决 | 部分解决 | 未解决 | |||||
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10-06 12:18 |
疼痛： 与三叉神经受到损害有关。 |
患者头疼情况减轻或消失。 |
1. 为患者提供安静、舒适的环境，以减少刺激，保持身心愉悦，休息和睡眠可以减轻疼痛。 2. 教患者减轻疼痛的方法，如精神放松、听音乐或进行指导式想象，如让患者多想一些美好的事情。 3.注意头、面部保暖，避免局部受冻、受潮，不用太冷、太热的水洗面避免刺激，可以通过按摩来减轻患者的疼痛。 4.止痛：遵医嘱予以加巴喷丁及卡马西平抗病理性神经痛，密切观察患者疼痛的变化情况。 5.告知患者引起疼痛的原因，指导患者避免疼痛的发作，保持情绪稳定。 |
10-12 8:30 |
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黄丽/龚琪媛 |
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10-07 12:00 |
舒适度的改变:与面颊、上下颌及舌疼痛有关。 | 患者疼痛减轻，日常生活不受影响。 |
1.告知患者和家属减轻疼痛的方法，不适当的洗脸、刷牙、咀嚼、吞咽、说话等可诱导疼痛发作，不要狼吞虎咽，小口咽，不宜食用刺激性、过酸过甜食物以及热性食物等，生活有规律、充分保证身心休息等。 2.予以血塞通改善微循环、卡马西平止痛等对症处理，观察患者颜面部疼痛缓解情况。 |
10-12 10:00 |
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黄丽/龚琪媛 |
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10-08 16:00 |
知识缺乏:缺乏有关三叉神经痛疾病的相关知识。 | 患者了解三叉神经痛疾病的相关知识及特点。 |
1.告知患者三叉神经痛疾病知识，告知患者该病有突发突止、反复发作，病情逐渐加重的特点，告知疼痛发作有“扳机点”，就像扳动开关就把机器发动一样，只要不小心触动了某一个部位就能诱发更大范围的剧烈疼痛及疾病存在的现实和避免诱因的必要性。 2.并告知患者用药后可能出现的不良反应，切不可随意加量、减量或停、换药物。 |
10-10 9:00 |
√ | 黄丽/龚琪媛 | ||
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10-09 16:00 |
焦虑:疼痛发作剧烈、反复发作有关。 |
患者保持心情愉悦，焦虑情绪得以减轻。 |
1.加强与病人的沟通交流，介绍疾病相关知识及住院环境的介绍，使患者熟悉病房缓解病人的焦虑紧张情绪。 2.鼓励患者正确对待病情，消除不良情绪，多想一些美好的事情，避免疼痛发作。 3.多关心患者，通过耐心的健康指导使患者树立战胜疾病的信心。 |
10-11 11:00 |
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黄丽/龚琪媛 |
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10-10 11:00 |
潜在并发症:口唇疱疹 | 患者皮肤完整，无疱疹发生。 |
1.给予患者予以膦甲酸钠氯化钠注射液3ml静滴预防性抗病毒，预防口唇疱疹的发生。 2.加强营养，给予低盐低脂、高蛋白饮食或静脉补充营养，增强机体局部组织的新陈代谢及自身抵抗能力。 |
10-12 09:30 |
√ | 黄丽/龚琪媛 | ||
四、护理记录
2018-10-06 12：18
患者王某某，女，65岁，退休工人。因左侧颜面部疼痛30年，再发加重6月于2018-10-06号11:06步行入院，入院诊断：1.左侧颜面部疼痛查因,2.左侧口腔粘膜纤维化、黏膜白斑术后，3.左侧面瘫。入院查体:T: 36.8℃，P :74次/分，R: 20次/分，BP: 140/70mmHg，Spo2：98%。神志清楚，慢性痛苦面容，言语流利，可见同侧上、下面肌瘫痪，即患侧额纹消失/变浅，不能皱眉，眼裂变大，鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓腮漏气，不能吹口哨，食物存于颊部及牙龈之间:Bell征（+），测BP、P、Spo2、体温，暂予以改善循环、止痛等对症治疗，其解释情绪与疾病的内在联系，督促其保持情绪稳定。
黄丽/龚琪媛
2018-10-07 12：50
今日查房患者T：36.7℃ P: 72次/分 R：19次/分，BP：132/66mmHg，检查结果回报血沉:46mm/h；患者血钾3.38mmol/L诊断低钾血症，给予患者补钾，嘱患者进食富含高钾食物，患者入院Caprini 2分，属于血栓形成中危组，嘱患者主动活动双下肢预防下肢静脉血栓形成。
黄丽/龚琪媛
2018-10-08 12:00
患者T：36.5℃ P: 68次/分 R：19次/分，BP：127/63mmHg，患者左侧颜面部疼痛不适，阵发性发作，检查结果尚未完善，暂予以血塞通改善微循环、卡马西平止痛及补钾等对症治疗，并嘱患者进食易消化饮食，小口咽，以防止疼痛发作，避免颜面部寒冷、辛辣刺激。
黄丽/龚琪媛
2018-10-08 17:00
患者拟明日在全麻DSA介入下经卵圆孔行左侧三叉神经球囊压迫术+感觉后根切断术+鞘内注射治疗，术前疼痛评分5分，予以术前宣教，指导患者术前禁食禁饮，做好术前准备。
黄丽/龚琪媛
2018-10-09 12:00
患者今日在全麻DSA介入下经卵圆孔行左侧三叉神经球囊压迫术+感觉后根切断术+鞘内注射治疗，术中顺利，现安返病房，伤口辅料干洁，遵医嘱予以吸氧及心电监护6h，嘱其去枕平卧6小时，禁食禁饮，上氧的注意事项，继续予以改善微循环、抗炎镇痛及补液等对症治疗，密切观察患者颜面部疼痛缓解情况、穿刺点渗血及生命体征，协助患者翻身，防压疮，嘱家人陪伴，防坠床。
黄丽/龚琪媛
2018-10-09 18:00
患者T：36.2℃ P: 66次/分 R：19次/分 BP: 132/76mmHg Spo2：98% 患者病情稳定，遵医嘱予以停心电监护及吸氧，嘱注意休息，保证充足睡眠，安心静养，表示理解并配合。
黄丽/龚琪媛
2018-10-10 10:00
患者T：36.7℃ P: 70次/分 R：18次/分 BP: 122/74mmHg，患者左侧颜面部疼痛较前缓解，伤口敷料干洁，术后疼痛评分3分，治疗上暂予以膦甲酸钠氯化钠注射液3ml静滴预防性抗病毒、加巴喷丁胶囊0.1g tid抗病理神经痛，甲钴胺片500ug tid缓解麻木症状及酮咯酸氨丁三醇注射30ml: 30mg静滴 qd消炎镇痛，盐酸雷尼替丁注射液 100mg静滴qd护胃治疗，嘱患者进食易消化钦食，避免颜面部辛辣及寒冷刺激。
黄丽/龚琪媛
2018-10-11 10:40
患者T：36.5℃ P: 74次/分 R：19次/分 BP: 132/69mmHg患者术后第二天疼痛较前明显缓解，伤口敷料干洁，继续予以加巴喷丁及卡马西平抗病理性神经痛，盐酸雷尼替丁注射液 100mg静滴qd护胃、甘露醇注射液 125g静滴 qd脱水、注射用血塞通 400mg 静滴 qd活血化瘀、甲钴胺片 500ug tid缓解麻木症状及酮咯酸氨丁三醇注射液抗炎镇痛治疗，加用康复新液 10ml含漱 tid漱口、左氧氟沙星滴眼液 5ml 滴眼 tid及玻璃酸钠滴眼液10mg滴眼 tid护眼等治疗，患者近来偶有言语混乱，嘱患者家属密切注意患者言语及行动，谨防摔倒、走丢等意外。
黄丽/龚琪媛
2018-10-12 12:00
患者T：36.5℃ P: 80次/分 R：20次/分 BP: 137/73mmHg患者已无言语混乱不适，目前术后恢复尚可，无畏寒、发热及咳嗽等特殊不适，保证环境的安全、安静、避免环境刺激，予以心理疏导和支持帮助病人。
黄丽/龚琪媛
2018-10-13 9:00
患者术后一般情况可T：36.8℃ P:78次/分 R：19次/分 BP: 127/63mmHg疼痛较前明显好转，遵医嘱予以办理出院手续，告知患者注意休息，嘱患者出院后低盐低脂饮食，注意颜面部保暖，避免坚硬、辛辣食物刺激，甜梦口服液10ml 口服 3次/天、左氧氟沙星滴眼液5ml 滴眼 3次/天、玻璃酸钠滴眼液15mg: 5ml 滴眼 3次/天、甲钴胺片500u口服3次/天，颜面部疼痛不适及时就诊。
黄丽/龚琪媛
护理心得体会
不知不觉大学三年的生涯也即将结束。在校期间，我严格遵守学校规章制度。上课认真听讲，不迟到、不早退、不旷课，认真完成老师布置的作业。课余时间多参与学校安排的活动全方面完善自己，多交朋友，学习他人的长处提升自身素养。
通过了在学校的两年理论知识学习，学校为我们安排了九个月的临床实习，使我在校所学的理论知识得到了巩固和加强，对护理技能操作也得以实际性得操作及熟练。在实习期间，始终以细心、热心、耐心、责任心去对待每一位病人，能独立解决工作中的护理问题，及时完成护理记录，认真完成各项护理任务，不断充实自己，加强工作责任感，提高护理质量，严格执行各项规章制度操作规范，认真观察病情，观察不同疾病的重点。
在还没有去医院实习之前，总是担心自己会做不好，不知道怎么正确的面对病人和医生，也担心自己会做错事，在学校所学的理论知识要怎样更好的运用到临床。等自己真正下临床的时候，才发现这些都是实实在在的，在带教老师的带领下我学到了更多在学校所学不到的知识，疼痛程度的评分以及常规护理操作的要点，三叉神经痛疼痛的性质及诱发因素，三叉神经痛在治疗期间一定要做好护理，比如平常吃饭、漱口、说话、刷牙、洗脸动作要轻柔，吃软食，小口咽，以防止疼痛发作。卧室不受风寒侵袭，适当参加体育运动，锻炼身体。增强体质，保持身心愉悦以及手术后的护理、用药的护理这些都是要特别注意的。在我做的不足的地方，老师会予以补充及纠正。对于我提出的问题，老师也会耐心及细心的解答。始终做到放手不放眼，只要我一转头，我的老师始终在我身后。
在此感谢学校给我们提供了这样好的实习环境和各种学习条件，还有我所实习的医院以及带教老师们，让我学到了更多我在学校未曾触及到的专业知识。我也在往后的工作学习中不断提升自己，做一个名副其实的南丁格尔。