苏ICP备112451047180号-6
一、病例资料
1.一般资料
姓名：侯** 性别： 男 年龄： 59岁
职业：农民 民族： 汉族 籍贯： 湖南桂阳县
文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无
家庭住址：湖南省桂阳县***
联系人：侯** 与患者关系：本人 联系电话152********
入院时间：2018年12月13日 10：29
记录时间：2018年12月13日 11：00
2. 简要病史
患者自诉刷防水剂时突发剧烈头痛，恶心呕吐11小时，为持续性胀痛，以后枕部疼痛更加明显，伴恶心呕吐，呕出物为胃内容物，呕吐后头痛无好转，无意识丧失，无发热、咳嗽、咳痰，无言语不清、口角歪斜、饮水呛咳、肢体麻木乏力、大小便失禁，无胸闷、心悸、胸痛、呼吸困难等不适。立即送至郴州市第三人民医院神经内科，行头部CT、头部CTA等检查后诊断“蛛网膜下腔出血、前交通动脉瘤”，予输液等治疗后头痛症状稍好转，下午再次呕吐胃内容物一次。现患者为求进一步诊治，转我院继续治疗，急诊科拟蛛网膜下腔出血收住我科，患者自发病以来，精神欠佳，未进食，未睡眠，小便正常，大便未解，体力受限。
既往体健，否认高血压病史，糖尿病、心脏病，否认药物过敏史及输血史，否认外伤、手术史，否认结核及传染病接触史。
3.入院体查及辅助检查
T:36.5℃ P: 90次/分R: 20次/分BP: 122/ 62 mmhg;双肺呼吸音粗，心音有力，心律齐，腹部平软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。神经系统体查:神志清楚，吐词清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm, 对光反应灵敏，双侧眼球活动自如，无眼震，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射可。四肢肌力、肌张力可，双侧腱反射对称。感觉粗测正常，病理征(-)。颈抗(+)，双侧克、布氏征(-) 2018年12月12日郴州市第三人民医院颅脑CT提示蛛网膜下腔出血;头部CTA提示前交通动脉瘤。
4.入院诊断
(1)蛛网膜下腔出血
(2)前交通动脉瘤
(3)下肢静脉血栓形成(肌间静脉)
(4)肺部感染
二、护理评估
三、护理计划单
姓名：侯某 性别：男 年龄：59岁 科别：神经内科二区 床号：35 住院号：2018075789
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日期 时间 |
护理问题 | 预期目标 | 护理措施 | 护理效果评价 | 签名 | |||
| 日期时间 | 解决 | 部分解决 | 未解决 | |||||
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12-13 11：00 |
疼痛： 与颅内高压、脑水肿、血液刺激有关 | 患者疼痛减轻或消失。 |
1.密切观察患者的疼痛部位、性质、程度和持续的时间，观察有无呕吐、颅内高压以及脑水肿。 2.如果疼痛突然加重，需要警惕颅内高压与脑疝。 3.要患者对疼痛的描述，同时告诉患者不要强忍疼痛，以免加重病情。 4.及时把患者的病情变化报告医生并做好护理记录，遵医嘱给予脱水剂防治血管痉挛的药物。 5.保持患者的情绪稳定，当病人疼痛剧烈时，并向患者解释病情及对应实施抢救措施，给患者安全感。 |
12-18 8:20 |
√ | 陈丽芳/邓慧丹 | ||
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12-13 15:00 |
睡眠形态紊乱:与头痛、恐惧有关 | 患者头痛减轻，睡眠得到改善。 |
1.做好患者的心理护理，减轻恐惧心理，适当给予止痛药及镇静药。 2.保持环境安静，避免大声喧哗，病房温度保持18~22°C，湿度50％~60/%。 3.安排护理活动应集中进行，尽量减少对病人的睡眠干扰。 4.尽量满足病人以往入睡习惯和入睡方式。 |
12-19 9:30 |
√ | 陈丽芳/邓慧丹 | ||
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12-13 16：30 |
知识缺乏：缺乏蛛网膜下腔出血疾病知识。 | 患者了解病情，配合治疗。 |
1.给患者宣教疾病的相关知识，比如卧床的重要性，防止颅内压增高的因素与疾病预后。 2.注意劳逸结合，保持良好的睡眠，避免过度脑力和体力负荷，应该避免精神紧张、情绪激动引起血压升高，诱发再出血。 3.多吃水果，粗纤维的食物，促使大便通畅，要养成良好的生活习惯。防止着凉，避免剧烈咳嗽、打喷嚏，定时测血压，按时服药。 |
12-20 16:00 |
√ | 陈丽芳/邓慧丹 | ||
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12-13 17:00 |
有皮肤完整性受损的危险：与手术后长期卧床有关 | 患者皮肤保持完整，无压疮、无破损存在。 |
1.术后定时检查患者皮肤，有无水泡出现，骨骼隆突处有无红肿、破皮。 2.加强营养，给予高蛋白饮食或静脉补充营养，增强机体局部组织的新陈代谢和抵抗能力。 3.指导帮助患者定时翻身，一般每2小时协助患者翻身一次，避免拖、拉、推等摩擦皮肤动作。 4.可用温水擦浴全身皮肤，按摩受压部位及骨骼隆突出处，促进局部血液循环，减轻红肿。 |
12-21 8:30 |
√ | 陈丽芳/邓慧丹 | ||
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12-13 17:30 |
潜在并发症：脑疝 |
患者未出现，或及时发现予以处理。 |
1.密切观察患者生命体征、瞳孔、意识，保持呼吸道通畅。 2.颅内压增高患者应抬高床头15-30°，利于颅内静脉回流，保持头颈部不屈曲或髋部不大于90°。 3.意识障碍的患者翻身时保持头颈躯干在同一水平线上，避免颈部扭曲导致脑干移位，出现呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急剧变化，造成患者突然死亡。 4.24h心电监护监护，密切观察患者呼吸、脉搏、血压、意识，瞳孔，如发生头痛突然加重生命体征突然改变者应立即进行处理。 |
12-22 16:00 |
√ | 陈丽芳/邓慧丹 | ||
四、护理记录
2018-12-13 11：00
患者侯某，男性，59岁，农民。因突发头痛、恶心呕吐11小时入院。入院诊断: 1、蛛网膜下腔出血: 2、前交通动脉瘤。入院查体T:36.5°C P:90次/分R:20次/分BP: 122/ 62mmhg Spo2:98%。入院后医嘱告病重，遵医嘱予以一级护理，防止脑血管痉挛，护脑，护胃等治疗，吸氧24小时氧流量为2L/分，告知患者及其家属注意用氧安全，不要再病房内吸烟使用明火，持续心电监护及血氧饱和度监测24小时，患者插入尿管，固定通畅，予会阴护理每日一次，监测神志、瞳孔、脉搏、呼吸、血压患者绝对卧床休息，保持大便通畅，其跌倒危险因素评分为4分，予上护栏，告知其家属跌倒、坠床注意事项。
陈丽芳/邓慧丹
2018-12-13 15：00
患者2018-12-13 15：00在全麻下行颅内动脉瘤栓塞术，于2018-12-13 19：10手术结束安返病房，术后患者麻醉未醒。 T: 36.8°C P: 80次/分R: 15次/分 BP: 163/ 89mhg，尿管妥善固定，防止扭曲，低于耻骨联合，防止逆行感染，遵医嘱术后严密观察右股动脉穿刺点有无渗血、血肿形成及右下肢循环情况，制动12小时卧床，嘱家属陪伴照顾。
陈丽芳/邓慧丹
2018-12-14 17:00
患者T:36.5°C P:78次/分 R: 11次/分 BP: 110/ 60mmhg患者颅内动脉瘤栓塞术后第一天，现神志清楚，四肢活动可，已撤机拔管，稍感头痛，遵医嘱予丁苯酞氯化钠注射液100ml ivbeydrip Bid护脑，患者股动脉动脉留置鞘管固定可，敷料干洁无渗出，足背动脉搏动可，尿管通畅，固定可，今转回普通病房继续治疗。
陈丽芳/邓慧丹
2018-12-15 16:20
患者T:36. 6°CP:78次/分R:20次/分BP:145/84mnhg; 医生予拔鞘，予以右下肢制动24小时卧床休息，保持伤口敷料干洁固定，注意观察伤口渗血，足背动脉搏动及血运情况，加强巡视，患者暂无其他不适。尿管通畅，颜色、尿量、性状正常，已行会阴护理。协助患者翻身，防压疮，嘱家人陪伴，防坠床，管道保持通畅。
陈丽芳/邓慧丹
2018-12-16 17:30
患者诉头痛较前稍好转，右股动脉穿刺口稍感疼痛，右侧小腿较左侧肿大，T:36.8 ℃P:71次/分R:19次/分 BP: 128/65mmhg，遵医嘱继续予防治脑血管痉挛、护脑、适当减轻脑水肿、护胃、止痛及对症支持治疗。已向患者及家属解释疼痛原因，嘱注意休息，保证充足睡眠，安心静养，表示理解并配合。
陈丽芳/邓慧丹
2018-12-17 17:00
患者T:36.7℃ P:76次/分R:19次/分BP:122/68mmhg患者右侧下肢小腿段肌间静脉局部血栓形成，予低分子肝素抗凝治疗，严密观察患者头痛，呼吸情况及全身出血倾向，定期复查凝血四项，嘱患者卧床休息、四肢垫高、禁止按摩挤压，遵医嘱给予地奥司明片0.9g po bid改善静脉血回流。
陈丽芳/邓慧丹
2018-12-18 12:00
患者T:36.6℃ P:68次/分R:18次/分BP:135/77mmhg，予抗凝等治疗后患者病情好转，考虑治疗有效，遵医嘱停病重，嘱患者及家属注意观察有无出血等不良反应。治疗继续予防治脑血管痉挛、护脑、适当减轻脑水肿。
陈丽芳/邓慧丹
2018-12-19 11:30
患者T：36.5℃ P:80次/分 R:19次/分 BP:135/89mmHg，未诉不适，精神睡眠良好，遵医嘱改为二级护理，大小便正常，予以试夹留置尿管后，遵医嘱予以拔尿管，患者自解小便约200ml，严密观察心电监护，神志瞳孔。
陈丽芳/邓慧丹
2018-12-20 17:00
患者T：36.9℃ P:98次/分 R：25次/分 BP:134/82mmHg Spo2:98%查房发现患者呼吸稍快，患者自述痰液较多，遵医嘱予布地奈德1mg+复方异丙托溴铵2ml Bid 雾化吸入治疗，同时告知家属多拍背，深呼吸，加强营养。
陈丽芳/邓慧丹
2018-12-21 10:30
患者T：36.8℃ P:86次/分 R：19次/分 BP:132/80mmHg，患者生命体征平稳，病情好转，无其他不适，要求出院，告知患者3个月后脑血管介入门诊复诊，6个月后复查脑血管造影，继续坚持药物服用。
陈丽芳/邓慧丹
2018-12-22 16:40
患者精神状态良好，大小便正常，生命体征平稳，经过治疗后病情好转，遵医嘱予以出院，嘱患者注意休息，低盐低脂饮食，定期监测血压和定期复查，如有不适随时就诊。
陈丽芳/邓慧丹
六、护理心得体会
去实习九个月来，跟着带教老师护理过的病人不在少数，也历历在目，但是记忆犹新的是在神经内科实习这一个月，很多患者病情都比较重，需要有很强的护理技术和承受力。在神经内科呆了一个月，我对待病人认真负责，细心且有耐心的护理患者，看到了很多病，例如蛛网膜下腔出血、脑梗死等。很多病人一来主诉都是头痛，呕吐，站不起来了或者是站不稳，才领悟到自己能够正常的行走和说话是多么幸福的事情。我们每次交接班都要对卧床无法翻身病危的患者进行床头交班，检查有无压疮，查看各路管道是否通畅以及生命体征、神志瞳孔的变化。遵医嘱进行口腔、会阴护理，雾化吸入治疗。
在神经内科重症监护室住院的患者，大多数都无法自主活动，为了避免压疮形成，保持皮肤完好，减轻患者的痛苦和护理难度，每2h翻一次身，定时按摩骨骼突出处，消瘦病人可睡气垫床，将患者置于功能卧位并且在容易发生压疮的部位垫小枕。再一个就是神经内科病人的血压大部分都偏高，所以每天测量血压是需要一些时间的，并且还要写护理记录，内科病人的药水也很多，每次深怕自己换错，对了一遍又一遍患者的信息后再让老师帮忙再核对一遍才放心换，好在我养成良好的习惯，庆幸实习期间没有犯过护理差错。虽然每天的事情很繁琐，但是看到每个病人在我们的护理照料下一天天好起来从入院到病情好转出院，心里无比开心兴奋，觉得自己的付出很值得也很有成就感。
在本科室老师的教导下我学到的东西很多，比如配药打针、雾化给药、测血糖、静脉采血、打留置针、微量输液泵的使用、口腔护理、会阴护理、膀胱冲洗护理、心电监护的使用、PICC护理等操作，还给患者做宣教，嘱咐他们低盐低脂饮食，活动勿过度，保持愉悦的心情以及良好的睡眠质量。此外，每周一次在科室示教室开设一些关于疾病相关知识及应对措施的小课堂，呼吁患者家属积极参加我们的讲课，但是这些往往不够，除了要有熟练的操作以外，还要更加了解病人的内心，懂得如何和病人相处与沟通，让患者更加的相信支持并配合我们的护理工作。
需要学习的地方还有很多，生命不止，永不停息。保持自己的优良品质，用平常心对待每个病人，我相信自己可以越来越好的。