苏ICP备112451047180号-6
一、病历资料
1.一般资料
姓名：曹** 性别： 女 年龄： 31岁
职业： 无业 民族： 汉族 籍贯： 湖南耒阳市
文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无
家庭住址：湖南省耒阳市*****
联系人：资* 与患者关系：配偶 联系电话180********
入院时间：2019年03月21日 12:13
记录时间：2019年03月21日 12：20
2. 简要病史
患者因发现右乳腺肿块9月余，于2018年8月1日12:13分步行入院，门诊查乳腺彩超示：1.右侧乳腺（1-2点方向）低回声结节，BI-RADS 4a类2.右侧乳腺（3点方向）低回声结节，BI-RADS 3类3.双侧乳腺增生超声改变。乳腺钼靶示：1.双乳呈不均匀致密类2.双乳良性增生小结.右乳内下结节，考虑纤维腺瘤可能，BI-RADS III。未予治疗。2018年12月19日来我院复查乳腺彩超示：1.右侧乳腺（1-2点方向）低回声结节，BI-RADS 4类2.右侧乳腺（3点方向）低回声结节，BI RADS 3类3.双侧乳腺增生超声改变。未予治疗。现为进一步治疗，遂来我院，2019年3月18日我院门诊乳腺B超示：右侧乳腺（1-2点方向）低回声结节，BI-RADS 4类2.右侧乳腺（3点方向）低回声结节，BI RADS 3类。门诊以“右乳腺肿块”收入我科住院治疗。患者起病以来，精神、食欲尚可，睡眠欠佳，小便正常，体重无明显变化。
既往否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”、等传染病史，否认“高血压”、“冠心病”、“2型糖尿病”等慢性疾病史，无其他疾病、无外伤史、有剖宫产手术史、无输血史否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
3.入院体查及辅助检查
体查：T：37.0℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg。
双侧乳腺对称，双侧乳头无凹陷，右侧乳腺1-2点方向距乳头6cm可扪及一约2cm*1cm大小的肿块，质硬，边界清，表面欠光滑，活动度一般，无明显压痛，乳头无明显溢液。左乳无异常，双侧腋下未扪及明显肿大淋巴结。乳腺彩超：右侧乳腺（1-2点方向）低回声结节，BI-RADS 4类2.右侧乳腺（3点方向）低回声结节，BI RADS 3类。
4.入院诊断：右乳肿块
二、护理评估
病人入院护理评估单
姓名 曹** 性别 女 年龄 31岁 科室 乳甲外科 床号 43 住院病历号 01139411
一、一般资料
文化程度:□文盲 □小学 ☑初中 □高中 □中专 □大专 □大学及以上
婚姻状态:□未婚 ☑已婚 □离婚 □丧偶
就业状态:□在岗 ☑无业 □离退休 □丧失劳动能力 □其它
家属状态: □关心 □欠关心 □过于关心 □无人照顾 医疗费用:□医保 □自费
家庭住址 湖南省耒阳市***** 联系人及联系电话 180********
入院时间 2019-3-21 入院方式: ☑步行 □扶助 □轮椅 □平车
入院诊断: 右乳肿块
二、健康评估
既往史: □无 ☑有 剖宫产
过敏史: ☑无 □有 药物 食物 其它
饮食: ☑正常 □异常 □嗜好
睡眠: ☑夜寐安 □夜难入睡 □多梦 □易醒 □药物 □其它
大便:☑正常 □溏薄 □秘结 □柏油便 □失禁 □其它
小便:☑正常 □清长 □短赤 □浑浊 □尿虫 □失禁 □留置尿管 □其它
自理能力:☑自理 □轻度依赖 □中度依赖 □不能自理
肢体活动:☑自如 □瘫痪 □障碍
带管情况:☑无 □有
生命体征:体温37.0℃ 脉搏 86 次/分 呼吸 20 次/分 血压 110/70 mmHg
疼痛☑无 □有
意识状态: ☑清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷
舌苔:□簿白 ☑簿黄 □黄腻 □白腻 □黑苔 □花剥 □干燥 □少苔
视力:左眼 ☑正常 □障碍 右眼 ☑正常 □ 障碍
听力:左耳 ☑正常 □障碍 右耳 ☑正常 □障碍
情绪:□正常 ☑忧虑 □易怒 □恐惧 □悲伤 □抑郁 □其它
压疮高危:感觉受限☑否 □是 皮肤潮湿☑否 □是 活动障碍 ☑否 □是
摩擦力/剪切力问题 ☑否 □是 移动受限 ☑否 □是
体型胖/瘦 ☑否 □是
皮肤破损 ☑否 □是
跌倒坠床高危:跌倒/坠床史☑否 □是 超过1项医学诊断☑否 □是 步态异常☑否 □是
使用助行器☑否 □是 视听力下降☑否 □是 认知/意识障碍☑否 □是
三、护理计划单
姓名：曹** 性别：女 年龄：31岁 科别：乳甲外科 床号：43 住院号：01139411
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日期 时间 |
护理问题 | 预期目标 | 护理措施 | 护理效果评价 | 签名 | |||
| 日期时间 | 解决 | 部分解决 | 未解决 | |||||
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2019-3-21 12:20 |
知识缺乏：缺乏疾病、手术相关知识。 | 患者对疾病、手术知识有所了解。 |
1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性。 2、讲解术前准备（如禁食、禁饮、皮洁）及术后注意事项。 3、嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒 |
3-24 12:00 | √ | 程飞/李慧 | ||
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3-24 12:00 |
焦虑：与担心疾病手术治疗有关。 | 病人焦虑减轻或消失，情绪稳定，配合治疗。 |
1、热情接待患者，跟患者介绍病区的环境已经规章制度，介绍主治医生与责任护士。 2、提供良好的病室环境。 3、向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。 4、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。 |
3-24 12:00 |
√ | 程飞/李慧 | ||
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3-25 20:15 |
潜在并发症有感染的危险：与手术有关。 |
患者生命体征正常，切口无感染。 |
1、注意切口敷料，渗液较多应通知医生及时更换，遵医嘱合理使用抗生素。 2、监测生命体征的变化，有无发热。 3、补充营养和水分。 |
3-28 9:00 |
√ | 程飞/李慧 | ||
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3-25 20:15 |
舒适的改变：与手术创伤、管道限制、麻醉的副作用有关。 | 自诉疼痛减轻，安置好管道，无恶心呕吐等不适。 |
1、术后6小时去枕平卧，待生命体征平稳后取舒适体位。 2、如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，必要时按医嘱使用止吐药。 3、向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，分散注意力。 |
3-26 8：00 | √ | 程飞/李慧 | ||
| 3-25 20:15 | 自理缺陷：与手术有关。 | 病人功能恢复良好，出院时生活能够自理。 |
1、向病人说明活动患肢的时间及必要性，以取得病人积极配合。 2、详细说明和示范患肢功能锻炼的方法。 3、指导并协助病人实施术后锻炼计划。 |
3-29 9:50 | √ | 程飞/李慧 | ||
四、护理记录
2019-03-21 12：20
患者，女性，31岁，农民因“发现右乳腺肿块9月余”于12:13步行入院。入院诊断：右乳肿块。入院查体：T：37.0℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：110/70。右乳可触及一约花生米大小肿块，双侧乳腺对称，双侧乳头无凹陷，右侧乳腺1-2点方向距乳头6cm可扪及一约2cm*1cm大小的肿块，质硬，边界清，表面欠光滑，活动度一般，无明显压痛，乳头无明显溢液。遵医嘱予以二级护理，普食，测BP、P、Spo2、体温，嘱患者卧床休息，压疮风险因素评分为3分，跌倒坠床风险因素评分为0分，烫伤风险因素评分为0分，疼痛评分0分。日常生活能力评分为100分。入院后予戴腕带及修剪指甲，已做好入院宣教及常规处置。
程飞/李慧
2019-03-22 9:00
患者T：37.0℃，P：86次/分，R：20次/分， BP：108/72mmHg。未诉胸痛、胸闷、腹痛、腹胀等不适。查体：双侧乳腺对称，双侧乳头无凹陷，右侧乳腺1-2点方向距乳头6cm可扪及一约2cm*1cm大小的肿块，质硬，边界清，表面欠光滑，活动度一般，无明显压痛，乳头无明显溢液。左乳无异常，双侧腋下未扪及明显肿大淋巴结。心电图大致正常。子宫盆腔B超：宫内膜回声欠均匀。必要时进一步检查及复查B超。
程飞/李慧
2019-03-23 12:00
患者T：37.0℃，P:72次/分，R：20次/分，BP：112/68mmHg，未诉不适，体查：血常规：白细胞2.01×10^12/L、血红蛋白53.00g/L。乙肝+丙肝：乙肝表面抗体阳性、乙肝核心抗体阳性。粪常规、电解质+Glu+肾功能、HIV+TP：HIV阴性、凝血功能、尿分析+蛋白均大致正常。腹部彩超：肝、胆、脾、胰、腹腔超声未见异常。 心脏彩超示：心瓣膜口未见明显反流。左心EF、FS值正常范围。
程飞/李慧
2019-03-24 12:00
患者T：37.0℃，P：86次/分，R：20次/分， BP：108/72mmHg。未诉特殊不适，精神食纳尚可，大小便正常。各项检查结果提示心肺肝肾尚能耐受手术，无绝对手术禁忌，患者家属积极要求手术，拟明日全麻麻醉下进行右侧乳腺肿块切除术。已将手术目的、风险及可能并发症告知患者及家属，患者及家属表示理解，愿意承担手术风险，签字同意手术。完善术前相关准备（备皮），术前禁食8-12h,禁饮6-8h，发病人服，并向患者做好术前宣教。嘱患者注意休息，避免不良刺激，经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题，手术相关的知识，以及术前术后注意事项，对该疾病治疗过程有所了解，缓解焦虑。
程飞/李慧
2019-03-25 14:55
患者由助理护士接入手术室。
程飞/李慧
2019-03-25 20:15
患者T：36.6℃，P:73次/分，R：20次/分， BP:111/75mmHg，SPO2：99%，神志：清楚。于今日在全麻下行右乳多发肿块切除术+纹饰美容术，术毕于20:15返回本科监护加护病房，查神志清楚，呼吸平稳，伤口敷料干净，观察皮瓣血运情况，有无皮下积血、积液；注意患者有无水肿肢体情况感觉情况；接尿管一根于床旁，接手术室林格氏液余200ml从左手留置针处输入，妥善固定好镇痛泵，效果佳，向病人及家属发放镇痛泵手册，并行术后健康宣教。请值班医生查看病人，医嘱予以吸氧（2L/分）、心电监护、止血、补液、化痰对症处理。压疮风险因素评分为3分，患者能自主翻身。跌倒坠床风险因素评分为20分。日常生活能力评分为45分。
程飞/李慧
2019-03-25 22:14
患者诉伤口疼痛，尚能忍受，伴恶心、呕吐，无畏寒发热，无胸闷气促等不适。体查： P:76次/分，R：19次/分，BP:111/69mmHg，SPO2：99%，神志：清楚。包扎敷料干燥，无渗湿，右侧上肢血运、感觉、活动可。止血、化痰、止痛、补液及维持水电解质酸碱平衡。
程飞/李慧
2019-03-26 00:10
患者P:71次/分，R：18次/分，BP:116/74mmHg，SPO2：98%，神志：清楚。伤口敷料干净，呼吸平稳，尿管引出黄色清亮尿液，继续予以止血、化痰、补液对症支持治疗。行氧气雾化吸入，行双下肢气压治疗。协助翻身、拍背，鼓励咳嗽、咳痰，预防肺部感染。
程飞/李慧
2019-03-26 8:00
患者 T：36.1℃， P:76次/分，R：20次/分，BP:108/64mmHg，SPO2：99%，神志：清楚。待生命体征平稳后定时翻身，协助患者取舒适卧位，向患者说明疼痛出现的必然性，并分散患者注意力。
程飞/李慧
2019-03-26 12:40
遵医嘱拔出尿管，已自解小便，未诉特殊不适。
程飞/李慧
2019-03-26 13:30
患者T：36.9℃，P:78次/分，R：19次/分，BP:110/60mmHg ，神志：清楚。遵医嘱停心电监护、吸氧，患者转回病房继续治疗，加床栏，向患者及家属交代注意事项，发放健康教育宣教资料。压疮风险因素评分为3分。跌倒坠床风险因素评分为20分。防烫伤风险因素评分为0分。
程飞/李慧
2019-3-27 9:00
患者T:36.5℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：124/70mmHg，诉伤口疼痛，稍感呕吐、头痛，食欲稍差，无特殊其他不适。伤口敷料干净。遵医嘱予以化痰、止血、补充营养及维持水电解质平衡等对症支持治疗。
程飞/李慧
2019-03-28 9:00
患者T：36.7℃，P:88次/分，R：19次/分，BP:115/65mmHg，一般情况可，未诉特殊不适，体温不高，伤口辅料干净。遵医嘱予以七叶皂苷钠消肿、盐酸消旋山莨茶碱解痉、伤口勤换药、补充营养及维持水电解质平衡等对症支持治疗，并予以复查肝肾功能、电解质及血常规功能，追踪术后病理常规。
程飞/李慧
2019-03-29 09:50
患者T：36.6℃，P:75次/分，R：20次/分，BP:118/70mmHg，一般情况可，无恶心、呕吐等不适，精神及睡眠可，食欲可，大小便正常。生命体征平稳，切口周围情况好，无红、肿、热、痛，伤口愈合可，未拆线。遵医嘱办理出院，嘱其加强营养，注意休息，指导患侧肢体功能锻炼，如有不适，立即就诊。
程飞/李慧
五、健康宣教与出院指导
1、注意休息，合理营养；术后3月来我院复查。
2、注意伤口每2-3天换药一次，视伤口情况出院后一周拆线。
3、出院带药：西黄胶囊 3盒 一次4粒 一日2次、乳癖散结颗粒 4盒 一次4粒 一日3次。
4、避免刺激乳房，勿用热水长时间的洗澡。
5、生活规律，少接触辐射，慎用丰胸产品，饮食健康，锻炼身体，保持心情舒畅。
6、少穿束胸或紧身衣，合理使用文胸。
7、多参加医院及社区组织的疾病相关知识的宣教。
8、每月进行乳房自检，每年进行专业检查。一般选择月经后的一周到两周是检查的最佳时期，如有肿块，皮肤凹陷，淋巴结肿大时到我科随诊。
指导护士 ：程飞/李慧
六、心得与体会
毕业的日子即将到来，时间很短暂，马上就要离开这所我们生活三年的学校，非常不舍得同学老师他们，以及在校园里嬉闹的时光，使我们学习成长的另一个家庭，因为它让我们在这里有了深造的机会，对此表示谢意。
癌症是一种可怕又让人深深感到绝望的，人人都想远离，如果有人患上癌症，身边的朋友们都会避之不及，就怕自己也给染上这种病，以至于换上癌症的病人又自卑又痛苦，不仅不被爱护，还要忍受着身体上的痛苦以及忍受精神上带来的折磨，这得有多大的承受力才能生活下去啊。当我走进乳甲外科的时候，看见病房、走廊，一个个的脸色惨白，面容及其痛苦，而且多数都是女性，本身女人都是及其在意外表，不管去哪都要打扮的漂漂亮亮，但是在这里一个个都是经过化疗导致头发掉光，手术后身体外观的改变，被病魔缠身导致身心疲劳。在这里比普通病房更低沉，经过老师讲解来乳甲外科的基本上都是甲状腺癌，以及乳腺癌，肿块却比癌症还要少，可想而知现在乳腺癌发病率越来越高，许多年轻女性患病率也很高，科室收住这类病人也越来越多。每天都与她们接触，看到她们入院时的焦虑，手术时的紧张，有些被切除乳房，少了原有的开朗，多了份自卑。病人们来了又去，有时候会给我带来许多触动。有时查看她们伤口时，能看出她们有些不愿把丑陋的一面给我们看，眼神里总是透露着自卑，虽然也有把身体其他部分的皮肤填补在乳房上，但还是没有那么自然，有时还会看到她们被自己的母亲儿女嫌弃，虽然表面不会介意，但心里总是相反，毕竟谁也不想自己的家人或者朋友患上一些恶疾。在这里，感叹到女性的健康需要引起社会的关注，她们忍受着剧烈的疼痛，每天都要打很多化疗药水，呕吐不止，食欲不振，失眠；有的掉光了头发，为了不让别人觉得异类带着假发；有的因为长期的治疗使她们脸上没有了原有笑容，感受到了生命是如此脆弱。如果早些预防，早些发现，就避免了许多的痛苦。
刚到乳甲外科的那天，经过一段时间慢慢熟悉，觉得对乳腺这方面疾病很感兴趣，小部分也是因为自身也是女性，想多多学习，所以在上班休息时间我总会阅读专科知识，在夜班的时候利用时间不断地深入了解乳腺方面疾病，所以乳甲外科选出一例乳腺纤维瘤患者的病历作为毕业设计，更加的了解乳腺纤维瘤患者的护理，乳腺纤维瘤手术方式的选择根据病历分型、临床分期及辅助治疗的条件而定。该病人在全麻下行右乳腺肿块切除术+纹饰美容术。
术前我们需要关心病人和尊重病人，耐心倾听患者的诉说，解除顾虑，加强病人的卫生宣教和心理支持，尽量安慰患者，提供多方面的生活护理。指导患者进食高营养、易消化的食物，以满足机体营养的需求，并储存能量，达到耐手术的目的；按手术范围准备皮肤；告知病人术前一天晚上20:00后不再进餐，晚上24:00过后不再饮水。病人术后6小时流质饮食，加强营养，补充高热量，高蛋白，高维生素饮食。拆先前避免剧烈活动，洗澡时注意保持伤口干燥，避免感染；预防感冒、咳嗽导致伤口疼痛；告知患者忌食生冷、辛辣等食物；定期换药。指导病人定期复查，自查乳房，以便发现恶性变。告知病人改善不良的生活习惯，有规律的工作，生活是预防乳腺疾病发生的有效方法，让患者自己有着疾病预防意识。
记得跟老师一起夜班的时候，一个做乳腺肿块切除的病人手术下来之后一直不停的跟我们说，无非就是围绕做完手术外形上会不会有很大变化，担心自己另一半会不会介意等等之类的，我跟老师都感受到无奈，也表示理解。
同时我也学会了许多实用的知识，尽量把我学到的一切用到我以后的工作生活中，关注身边人的健康，让她们定期检查，尽量减少家人朋友之间疾病的发生，减少不必要的痛苦，通过学习我认识到患者疾病早期治疗的重要性，学会自查乳腺方面的疾病，早发现，早治疗，减少疾病带给自己的伤痛。明白了知识要通过应用才能实现价值！当然，我身上还存在一些不足，有待改进，感觉要学会的东西太多。
最后，感谢这三年里对关心、帮助我的老师同学们表示感谢，感谢指导老师的指引，我才能顺利完成毕业设计。