苏ICP备112451047180号-6
一、病例资料
1.一般资料
姓名：吴某某 性别： 女 年龄： 55岁
职业： 退休 民族： 汉族 籍贯： 湖南省衡阳县
文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无
家庭住址：湖南省衡阳市衡阳县
联系人：刘** 与患者关系：母子 联系电话137********
入院时间：2018年07月20日 16:20
记录时间：2018年07月20日 17:00
2. 简要病史
患者因出现右眼红、胀痛一天，于2018年7月20号 16:20急诊平车入院，患者自一天前出现右眼红，胀痛，畏光流泪，视力下降，伴同侧头痛，恶心无呕吐，患者未予特殊处理，门诊以“双眼闭角型青光眼”收入我科，患者自起病以来精神、睡眠、饮食可，大小便正常，体重无明显变化，既往有“青光眼”病史，2018年7月11日于我院行“左眼YAG虹膜激光周切术”。无药物过敏史、无外伤史、无手术史、无乙型肝炎病史、无艾滋病史、无结核病史，个人史及家族史无特殊、预防接种史不详。
3.入院体查及辅助检查
T：36.1℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题。专科检查：如下图所示
| 眼别 右眼 | 左眼 |
| 视力 裸眼 0.2 | 裸眼 0.8 |
| 眼眶 眶缘光滑、未扪及明显肿块及结界 | 眼眶光滑、未扪及明显肿块及结节 |
| 眼睑 无红肿畸形 | 无红肿畸形 |
| 角膜 雾状水肿 | 透明 |
| 2%F染色（+） | 2%F染色（-） |
| KP:+ | KP:无 |
| 前房 浅 周边前房＜1/2CT | 浅 周边前房＜1/2CT |
| Tyndall,sign:（-）积血：无 积脓：无 | Tyndall,sign:（-）积血：无 积脓：无 |
| 虹膜 纹理欠清 无新生血管 无异色 无前粘连、无后粘连 | 纹理清 2点可见激光孔 无新生血管 无异色 无前粘连、无后粘连 |
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瞳孔 形状 圆形 直径 4 mm 对光反应：消失 |
形状 圆形 直径 2.5mm 对光反应：灵敏 |
| 晶状体 位置：在位 皮质轻混浊 | 位置：在位 皮质轻混浊 |
| 玻璃体 不可见 | 轻微浑浊 |
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眼底 不可见 检查方法 裂隙灯+前置镜 |
可见 检查方法 裂隙灯+前置镜 视乳头：边界清楚、色淡红，C/D＝0.3，视网膜平伏、未见明显出血、渗出，黄斑中心凹反光欠清 |
| 眼球 眼球各方向运动正常 | 眼球各方向运动正常 |
| 眼压 非接触眼压58mmHg | 非接触眼压15mmHg |
4.入院诊断
（1）右眼急性闭角型青光眼（急性闭角型青光眼）
（2）双眼老年性白内障
二、护理评估
入院护理评估单
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科别： 眼科 |
住院号： 18077023 | 床号： 7023 | 姓名：吴某某 | 年龄：55岁 | 性别√女□男 | |||||
| 入院日期2018年 07月 20日 | 入院方式：□门诊 □急诊 □步行√平车 □轮椅 □转入 | |||||||||
| 民族： 汉族 | 宗教： 无 | 职业：□无 □学生 □工人 □农民 □个体 □干部√退休 | ||||||||
| 家庭：□未婚√已婚 □离异 | 教育：□无 □小学√初中 □高中 □中专 □大学 | |||||||||
| 入院诊断:1右眼急性闭角型青光眼（急性闭角型青光眼）2.双眼老年性白内障 | ||||||||||
| 体格检查和身体评估 | ||||||||||
| T： 36.1℃ P：75次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg | 神志：√清醒 □嗜睡□躁动 □昏迷 □模糊 | |||||||||
| 表达：√清晰 □含糊 □失语 □方言 □其他 | 心理：□平静 焦虑√紧张 □抑郁 □恐惧 | |||||||||
| 皮肤：√正常 □皮疹 部位 □破损 部位 □黄染 □蜘蛛痣 □肝掌 □巩膜黄染 □晦暗 | ||||||||||
| 口腔：√粘膜完整 □溃疡 □假牙 □其他 | 视物：□清晰√模糊 □其他 | 听力：√正常 □下降 | ||||||||
| 心肺：√未闻及异常 □心律失常 □啰音 | 肝脾：√肋下未及 □肝脾肿大 □未查 □其他 | |||||||||
| 脊柱: √未查 □无异常 □畸形 | 四肢：□未查√无异常 畸形 | 肛门：√未查 □无异常 | ||||||||
| 神经：√正常 □克氏征 □布氏征 □颈项强直 □巴斯基征 □偏瘫 □癫痫 □帕金森 □其他 | ||||||||||
| 腹水：√无 □有 腹围 cm | 水肿：√无 有 部位 |
吸烟：√不吸 □吸 支/日 饮酒：√不饮 □饮 两/日 |
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| 出血：√无 □呕血 □便血 □鼻衄 □牙龈出血 □皮肤瘀斑 | ||||||||||
| 睡眠：√正常 □有时失眠 □失眠 □服安眠药 | 饮食：□正常 √纳差 □呕吐 □过敏 | |||||||||
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小便：√正常 □浓茶色 □肉眼血尿 失禁 □潴留 □保留尿管 大便：√正常 □陶土色 □黑便 □柏油便 □便秘 □腹泻 □失禁 □造 口停止排便 |
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| 导管：□无√输液导管 □胃管 □净化用导管 □尿管 引流管 | ||||||||||
| 自理：√完全自理 部分自理 不能自理 □其他 | ||||||||||
| 其他：□医保 □社会保险√新农合□自费 □重大生活事件 | ||||||||||
| 既往史 | 既往病史：□无√有 左眼YAG虹膜激光周切术 | 长期用药：√无 有 | 手术史：□无√有 | |||||||
| 家族病史：√无 □有 | 药物过敏：√无 □有 | 住院史：第 2 次住院 | ||||||||
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此次入 院原因 |
一天前无明显诱因出现右眼红、胀痛，畏光流泪，视力下降，伴同侧头痛，恶心 | |||||||||
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入院健 康教育 |
对象：√家属 患者 □陪护人员 | 宣教人： 郑兴/李娇敏 | ||||||||
| √环境介绍√医护人员介绍√病房制度 □探视制度√安全防护： □膳食介绍√住院规则 | ||||||||||
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护 嘱 |
护理级别：□三级 □二级 √一级 □特级 眼科 护理常规 陪护：√一人 □不需要 |
| 饮食规定：√普食 □软饭 半流质 □流质 □低盐 □低脂 □糖尿病饮食 □ 其他 | |
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吸 氧：√无 □p.r.n □长期 L/min 心电监护：√无 □p.r.n □长期 雾化吸入：√无 □qd □bid 其他： |
三、护理计划单
姓名：吴某某 性别：女 年龄：55岁 科别：眼科 床号：7023 住院号：18077023
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日期 时间 |
护理问题 | 预期目标 | 护理措施 | 护理效果评价 | 签名 | |||
| 日期时间 | 解决 | 部分解决 | 未解决 | |||||
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7-20 17:00 |
疼痛：与眼压升高有关 | 患者疼痛减轻或缓解 |
1.向病人解释疼痛的原因帮助病人放松，避免紧张。 2.给予支持和安慰，并鼓励其进行有益的活动来分散注意力，如：听音乐，有节律的呼吸等。 3.必要遵医嘱给予止痛药。 |
07-25 8:50 | √ | 郑兴/李娇敏 | ||
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07-20 17:00 |
焦虑：对青光眼的预后缺乏信心担心失明有关 | 患者消除陌生感，愿意配合医生护士治疗 |
1.应该尽快协助患者熟悉医院环境，以减轻患者及家属的紧张情绪，配合医生治疗。 2.应该随时观察患者的身体和心里情况，加强心理护理，让患者保持良好的心态，树立战胜疾病的信心。 3.多鼓励患者与家属及护士表达自己的内心真实情绪。 |
07-22 8:00 |
√ | 郑兴/李娇敏 | ||
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07-20 17:00 |
有受伤的危险：与视力障碍有关 | 患者住院期间未发生意外受伤 |
1.做好病人的安全教育，指导病人预防跌倒的措施。 2.为患者提供安全的活动场所，保证光线充足，留家属陪同。 3.做好生活护理，用物放置规律，协助患者生活所需。 |
07-23 8:50 |
√ | 郑兴/李娇敏 | ||
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07-20 17:00 |
知识缺乏：与疾病相关知识缺乏有关 |
患者基本了解眼科的基本知识及治疗方法 |
1.为建立良好的护患关系，主动给予患者及家属交流讲解眼科的基本知识。 2.鼓励患者及家属提出疾病相关的治疗方面的问题，给予解释说明。 3.给予患者讲解治疗后的效果，让患者了解疾病的发展及转归以后减轻预后的顾虑。 |
07-22 8:50 |
√ | 郑兴/李娇敏 | ||
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07-24 8:50 |
潜在并发症：前房积血，眼内炎等 | 患者未出现前房积血，内眼炎等并发症 |
1.积极预防并发症的发生。 2.严密观察患者眼部分泌物及疼痛的请况。 3.耐心指导患者诉说躯体的不适感觉。 4.避免眼外伤。 |
07-28 8：50 |
√ | 郑兴/李娇敏 | ||
四、护理记录
2018-07-20 17：00
患者吴某某，女性，55岁.退休工人。因出现右眼红、胀痛一天，于2018年7月20号16:20急诊平车入院，入院诊断：1.,(1)右眼急性闭角型青光眼（急性闭角型青光眼）2.双眼老年性白内障。入院检查：T：36.1℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg。入院后，遵医嘱给予眼科护理常规，一级护理，普食；遵医嘱给予“妥布霉素/地塞米松滴眼液滴右眼Q3h”，“酒石酸溴莫尼定滴眼液滴右眼Tid”，“硝酸毛果芸香碱滴眼液滴右眼Q3h”；普通视力检查；角膜荧光素染色检查；眼压检查--非接触眼压计法。嘱咐用眼卫生，饮食需清淡且易消化，防止便秘，以防眼压升高；控制入水量不超过300ml;鼓励患者说出身体不适感，提醒患者避免过度用眼。
郑兴/李娇敏
2018-07-21 8:50
T：36.3℃，P：73次/分，R：20次/分，BP：113/76mmHg，患者诉右眼胀痛，视物不清，给予专科检查：Vod:0.1,Vos:0.8,IOP:R58mmHg,L15mmHg。遵医嘱给予“酒石酸溴莫尼定滴眼液滴右眼Tid”、“硝酸毛果芸香碱滴眼液滴右眼Q3h”缩瞳，“妥布霉素地塞米松眼液点右眼Q3h”抗炎，维生素口服营养视神经等对症支持治疗。患者于今日下午在表麻下行右眼前房穿刺术，治疗过程顺利。右眼术前眼压:55mmHg,右眼治疗后眼压:15mmHg,给予“典必殊滴眼液点眼”抗炎抗感染。嘱知病人不要紧张，并且向病人解释疼痛的原因，且治疗之后疼痛可以缓解，帮助病人放松避免情绪紧张，必要时给予止痛药；向患者提供热情、主动的服务，帮助患者尽快熟悉病区环境，有抵触行为时应该多加诱导，鼓励患者表达自己真实情绪，协助必要的生活护理，使患者尽快适应自己的角色。
郑兴/李娇敏
2018-07-22 8:50
T：36.4℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：117/74mmHg。患者拟于明日在局麻下行右眼复合式小梁切除术，给予心理护理，嘱其勿紧张，避免感冒，患者表示理解。给予眼科手术护理常规剪除睫毛，术前30分钟泪道冲洗结膜囊并予以“酚磺乙胺注射液0.5g肌注”。
郑兴/李娇敏
2018-07-22 10:00
患者诉视物模糊。专科检查:Vod:0.2,Vos:0.8,IOP:R38mmHg,L16mmHg。予以术前“20%甘露醇注射液250ml静滴一次”降眼压，嘱咐病人使用甘露醇静脉输液后尽量在床上躺一下再下床，以免引起颅内压过低从而导致头晕头痛。给患者及家属讲解眼青光眼基本知识，告知病人与家属后续治疗效果及恢复的情况，树立恢复的信心。
郑兴/李娇敏
2018-07-23 8:50
T：36.2℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：115/75mmHg。患者于今日在局麻下行右眼复合式小梁切除手术，遵医嘱术前冲洗患者右泪道通畅入咽，无脓性分泌物溢出，术前准备完善，送去手术室。
郑兴/李娇敏
2018-07-23 10:15
患者术毕10:15返回病房，术眼敷料清洁干燥无渗血。遵医嘱右眼复合式小梁切除术后护理常规；一级护理；普食；给予“地塞米松磷酸钠7.5mg静滴Qd”抗炎、“硫糖铝咀嚼片0.25g口服Tid护胃”。告知病人保持情绪稳定，勿用力揉眼睛，少量多次饮水，一次饮水不超过300ml。宜进食低盐、低脂饮食。嘱其注意保护眼睛，东西摆放整齐，活动空间宽大明亮，避免碰撞。并安好床栏，睡觉时尽量选择平睡为宜，睡眠要充足，预防坠床，嘱留陪护给予生活上的照顾。
郑兴/李娇敏
2018-07-24 8:50
T：36.7℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：117/79mmHg。今日查房患者诉右眼异物感，查Vod0.4，眼压:右眼12mmHg,左眼13mmHg,预防前房积血和眼内炎等并发症的发生，于以今日开放点眼、使用“妥布霉素地塞米松眼液滴右眼Q3h”抗炎抗感染治疗。患者与家属比较好的配合治疗。
郑兴/李娇敏
2018-7-25 8:50
T：36.5℃，P：77次/分，R：20次/分，BP：120/76mmHg。患者诉右眼异物感减轻，遵医嘱给予二级护理常规，查Vod0.3，眼压:右眼11mmHg,左眼15mmHg，于今日停用“地塞米松磷酸钠7.5mg静滴Qd”。告知患者恢复情况良好，给予患者增加恢复的信心。
郑兴/李娇敏
2018-7-26 8:50
T：36.5℃，P：77次/分，R：20次/分，BP：120/76mmHg。患者一般情况可，未诉特殊不适，专科查Vod0.3，眼压:右眼9mmHg，左眼15mmHg,于今日予以复方托吡卡胺滴眼液点眼扩瞳，减少滤过预防恶青。
郑兴/李娇敏
2018-7-27 8:50
T：36.5℃，P：77次/分，R：20次/分，BP：120/76mmHg。患者一般情况可，未诉特殊不适，专科查Vod0.4，Vos:0.8,眼压:右眼11mmHg,左眼18mmHg,继予以复方托吡卡胺滴眼液点眼扩瞳，减少滤过预防恶青。
郑兴/李娇敏
2018-7-28 8:50
T：36.5℃，P：77次/分，R：20次/分，BP：120/76mmHg。患者诉右眼异物感减轻，查Vod0.4，Vos:0.8,眼压:右眼12mmHg,左眼17mmHg,患者目前病情稳定，眼压正常，无并发症，予以今日带药出院，嘱患者出院后3天来院拆线，出院后一周来医院复查，前三个月每个月定期复查。注意眼卫生，注意饮食清淡(糙米，红米，坚果，燕麦，海带等)，避免情绪激动、过度劳累，勿长时间低头，避免暴饮暴食，避免眼压升高，定期复查，不适随时就诊。
郑兴/李娇敏
五、健康宣教与出院指导
六、护理心得体会
实习一年就这样匆匆结束了，在这一年里我们实习护士始终谨记“一切都以病人为中心”的宗旨，用自己的爱心、热心、诚心去满足每一位手术的病人，努力争取让自己对待过的每一位病人满意，让自己满意，把救死扶伤的工作做到极致。我们要牢记“以病人为中心”，设身处地为病人着想，凡事都换位思考“假如我是一个病人”。
一年的实习工作，让我学会了很多操作知识，虽然学习一个技能的时间非常紧凑，也许这个技能刚刚学会就要换一个科室学习另外一个技能了，不过这并不妨碍我们。一般临床上最常见的操作有“导尿术、灌肠、吸痰、鼻饲等等。还有各种仪器，每个科室不同仪器也不同，学习的仪器更多对我们以后更加不怕遇到困难。学习是贯穿整个临床的一条主线，医生在学习护士在学习，以前是在学校学习，实习是在社会上与不同的人学习。
通过在工作中的实践与学习，为急性闭角型青光眼者制定适合他的病情的临床护理干预方法，并能较好的完成护理措施，减轻患者痛苦，提高生活质量，注意病情变化，帮助患者及家长了解有关疾病表现、主要治疗方法及护理等方面的知识。将在学校学到的理论知识和在临床上学习到的实践相结合。尤其是对出院后的健康宣教，定期复查的重要性。在本病例的护理青光眼患者时，由于患者积极配合，经治疗后患者病情得到明显改善。指导患者用药也很重要，做好家属的健康宣教，监督患者服药，不得随意停药，注意观察用药后反应，告知患者及家属用药的重要性，注意观察用药后反应。注意用药后毒副作用，这些都应提前告知患者及家属，消除患者的紧张感。
从这个病例可以看出，护理工作的重要性，如护理工作不到位就会引发一系列的问题，如（1）护理不到位患者的眼睛疼痛得不到有效的缓解；（2）如若护士没有进行有效的沟通让患者情绪放松的话，神经就会一直处于紧张的状态，那么这种情绪会影响后续的用药治疗效果（3）如果护士情绪冷冰冰的患者就会产生一直为什么要生病的想法，那么对后续的治疗就会产生抗拒，不愿意配合，患者一旦不愿意配合，那么治疗是非常难的。（4）若护士不给予患者讲解与患者有关病情的基本知识，不给患者及家属解除疑惑，那么患者就会胡思乱想，想这个病能不能治好？为什么会得这个病呢？是不是医生护士骗钱呢？这种比较焦虑带着偏激的想法。虽然这只是一个病例，但是能从这一个病例中看出来我们以后从事的护理工作的重要性，也从这一个病例中看出来这个护理工作需要耐心与细心，不能马虎，不然就会给病人带来二次的危害。也许大家会觉得眼科无非就是滴眼药水什么的，其实，这样是不对的，眼科也有很多学问，比如：散瞳药水、缩瞳药水、激素类眼药水，这些哪个先用哪个后用，都要注意些什么，都是有规则的，我们还要测指数还有光感，这些都是没接触前我不知道的。态度决定一切，我们既然在实习就要培养自己的爱心和耐心，为我们的职业努力而奋斗，努力做成一名优秀的护士。
在带教老师的指导下，通过查阅教科书、文献、既往类似患者的病历资料、询问科室关于青光眼诊治方面的教授，全方位了解该疾病的发病原因、发展、转归和愈后，为之后制定护理方案打下坚实基础。