苏ICP备112451047180号-6
一、病例资料
1.一般资料
姓名：粟** 性别： 男 年龄： 9个月
职业：无 民族： 汉族 籍贯： 湖南邵阳市
文化程度：无 婚姻状况：未婚 宗教： 无
家庭住址：湖南省邵阳市******
联系人：艾** 与患者关系：母子 联系电话157********
入院时间：2018年06月10日 12：00
记录时间：2018年06月10日 12：20
2. 简要病史
患儿家属诉患儿于20余天前着凉后出现咳嗽，初为阵发性单声咳，不剧烈，于当地医院输液治疗2天好转，但回家后仍有阵发性咳嗽，伴有发热、气促，至当地诊所予以输液治疗3天(具体药物不详)，病情未见明显好转，咳嗽较前加重，为阵发性连声咳。5月24日至5月29日至我院急诊就诊，子以“头孢甲肟、阿奇霉素”输液治疗及雾化吸入化痰止咳治疗，患儿咳嗽症状明显好转，但仍有阵发性单声咳，无抽搐发作，无明显惊跳，无呕吐腹泻，无气促发绀。昨日患儿左手掌大鱼际、臀部出现多个散在疱疹，色鲜红，为求进一步治疗今至我院急诊就诊，急诊拟“手足口病、支气管肺炎”收入我科住院治疗。患儿自起病以来，精神、食纳一般，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。
既往史:既往体质一般，否认“肝炎，结核”传染病史及其接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，疫苗接种史不详。
个人史:患儿系第2胎第2产，孕足月于2017年9月12日在邵阳县妇幼保健院平产出生，出生时体重3.55Kg,出生时无窒息史，
家族史:父母非近亲结婚，有个2岁1月哥哥，近期患“手足口病”，家庭成员无“肝炎、结核”等传染病史及类似病史。否认家族性遗传病史。
3.入院体查及辅助检查
T 37.8℃，P 165次/分，R42次/分,Wt7.2Kg,经皮血氧饱和度94%。患儿发育正常，营养中等，神志清楚，精神反应欠佳，全身皮肤巩膜无黄染，前囟平软，张力不高，双侧瞳孔等大等圆，直径D=3mm, 对光反射灵敏，鼻翼无煽动，颈软，唇周无发绀，口腔可见数个黄白色疱疹，米粒大小，咽红，呼吸规则，未见呼吸三凹征，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量粗湿性啰音。心前区无隆起，心率165次/分，心律齐，心音稍低钝，未闻及明显杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝右肋下1cm, 质软，脾未及，肠鸣音正常。四肢肌张力不高。四肢末端稍凉，毛细血管充盈时间2秒。双侧巴氏征阴性，患儿双侧手掌可见散在疱疹，臀部可见红疹，足部未见明显皮疹。
辅助检查：
血常规:白细胞9.74*10^9/L、血红蛋白108.00g/L、血小板390.00*10^9/L、中性细胞比63.50%、淋巴细胞比率29.30%, CRP3.8mg/L。
胸部X线检查示:双肺纹理增粗、增多，右下肺野稍模糊。考虑支气管肺炎。
4.入院诊断
(1)手足口病
(2)支气管肺炎
二、护理评估
三、护理计划单
姓名：粟某 性别：男 年龄：9个月 科别：儿童重症监护科 床号：04 住院号：00412726
|
日期 时间 |
护理问题 | 预期目标 | 护理措施 | 护理效果评价 | 签名 | |||
| 日期时间 | 解决 | 部分解决 | 未解决 | |||||
|
06-10 12:20 |
清理呼吸道无效:与呼吸道 分泌物过多,痰液黏稠、无力排痰有关。 |
患儿呼吸道保持通畅,咳嗽减轻。 |
1. 保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，每2小时给患儿翻身变换体位一次。平卧位时头偏向一侧，防止呕吐或误吸； 2.湿化痰液:提高病室湿度,维持60%左右。吸氧时温湿化氧气，有利痰液的稀释排出； 3.保证充足的水分及营养供给，鼓励患儿多饮水； 4.遵医嘱使用布地奈德+异丙托溴铵雾化吸入舒张气道，使用氨溴索止咳化痰、机械辅助排痰促痰液的排出； 5.必要时吸痰，注意抽吸时动作要轻柔、迅速，不宜在餐后1小时内进行，吸痰后立即吸氧； 6.密切监测患儿生命体征，注意观察呼吸的节律、频率，有无呼吸困难及痰液的性质和量。 |
06-1013:00 |
√ | 杨桂梅/孙敏晴 | ||
|
06-10 18:30 |
体温过高:与病毒感染有关 |
患儿体温恢复正常。 |
1. 保持病室安静，温湿度适宜，避免影响患儿休息； 2. 严密监测体温变化，每日测体温 Q4h； 3. 予物理降温，勤给患儿喂水，必要时遵医嘱使用退热药； 4. 遵医嘱给予抗病毒、抗感染、免疫支持治疗； 5. 发热期进食流质饮食； 6. 密切观察，预防高热惊厥。 |
06-10 20:30 |
√ | 杨桂梅/孙敏晴 | ||
|
06-10 12:30 |
皮肤完整性受损:与病毒感染所致皮肤黏膜疱疹有关 | 患儿皮疹减少或消失。 |
1. 提供适宜的环境，护理操作轻柔； 2. 保持口腔卫生， 以增加舒适感。多给患儿漱口、饮水，遵医嘱予口腔护理Bid,观察口腔黏膜情； 3. 保持患儿衣服、被褥清洁舒适柔软； 4. 及时修剪患儿指(趾)甲，防止抓破皮疹； 5.遵医嘱给予抗病毒、抗感染、免疫支持治疗； 6.加强巡视，观察患儿生命体征、皮肤等变化。 |
06-16 09:40 |
√ | 杨桂梅/孙敏晴 | ||
|
06-11 09:00 |
有营养失调的危险：与口腔疱疹疼痛和疾病消耗增加有关 |
患儿住院期间能得到充足的营养。 |
1. 提供舒适的进食环境； 2. 合理添加辅食，少量多餐，改善食物的颜色和性状，刺激患儿食欲； 3. 给予营养丰富、易消化的流质、半流质饮食 少食多餐，耐心喂养，防止呛咳； 4. 餐前餐后用生理盐水漱口或清洁口腔，避免刺激到口腔的疱疹。 |
06-15 10:00 |
√ | 杨桂梅/孙敏晴 | ||
|
06-11 12:30 |
潜在并发症：脑干脑炎、脑水肿 | 患儿住院期间不发生并发症。 |
1. 密切观察病情，预防并发症；密切观察病情变化，及早合理的治疗和护理； 2. 如患儿出现头痛呕吐、抽搐、嗜睡、昏迷等神经系统症状,应立即取侧卧位或平卧位,头偏向一侧，观察呕吐物的性质、量、颜色，防止窒息的发生，立即给予甘露醇降低颅内压； 3. 如患儿突然出现呼吸急促、面色苍白、心率增快等，应立即给予吸氧，保持呼吸道通畅，建立两条静脉通道,监测呼吸、心率、血压、氧分压。立即通知医生做好气管插管的准备,必要时使用正压机械通气，随时进行血气分析检测。备好抢救药品，准确记录24小时出人量。 |
06-17 16:00 |
√ | 杨桂梅/孙敏晴 | ||
四、护理记录
2018-06-10 12：20
患儿粟某，男性，9个月。因反复咳嗽、气促20余天，发现手，口腔皮疹1天于2018-06-10号12: 20抱送入院,入院诊断：1.手足口病，2.支气管肺炎。入院查体:T 37.8℃，P 165次/分，R42次/分，Bp 86/45mmHg，Bs4.9mmol/L,Wt7.2Kg,经皮血氧饱和度93%。遵医嘱告病危、重症监护，予以心电监护，血氧饱和度监测，持续低流量给氧,测血糖q8h,测血压q8h,雾化机械排痰q8h,配方奶120mlq3h,抗感染，止咳化痰，免疫支持等对症支持治疗并完善相关检查，详细将患儿病情及诊疗计划告知家属。患儿入院时有阵发性咳嗽，稍剧烈，可闻及喉中痰响，双肺呼吸音粗，可闻及少量粗湿性啰音，遵医嘱使用布地奈德+异丙托溴铵雾化吸入舒张气道，使用氨溴索止咳化痰，同时给予机械辅助排痰一次。患儿咳嗽情况较前好转，痰鸣音减弱。密切监测患儿生命体征，注意观察呼吸的节律、频率，有无呼吸困难，观察痰液的性质和量。
杨桂梅/孙敏晴
2018-06-10 18：30
患儿测体温38.6℃，P:138次/分 R：34次/分，经皮血氧饱和度96%。患儿发热，及时报告医生，予物理降温，冷毛巾头部湿敷、温水擦澡，勤给患儿喂水，半小时后复测体温，若体温持续不退则遵医嘱使用退热药。保持病室安静，温湿度适宜，避免影响患儿休息。
杨桂梅/孙敏晴
2018-06-11 09:40
患儿T：37.0℃ P:130次/分 R：32次/分，经皮血氧饱和度97%。患儿无发热抽搐，有阵发性咳嗽，稍剧烈，可闻及喉中痰响，双肺呼吸音粗，可闻及少量粗湿性哕音。双侧手掌及臀部可见新发散在红色疱疹，无鼻塞流涕，无气促发绀，奶纳消化可，无呕吐腹泻，大小便正常.检查结果回报:血常规示白细胞12.54↑ *10^9/L 红细胞4.04↓*10^12/L血红蛋白112.00↓g/L血小板476.00↑*10 ^9/L，提示感染；凝血功能、肝功能、肾功能、电解质均大致正常。文景责任主治医师查房后指示: 患儿“手足口病” 诊断成立，予以上报传染病，注意加强隔离，继续予以丙种球蛋白输注免疫支持。患儿痰液较多，调高病室湿度，给予雾化吸入、机械辅助排痰一次，患儿痰鸣音减弱、咳嗽减轻，取平卧位头偏向一侧，密切患儿生命体征，注意患儿观察呼吸的节律、频率，有无呼吸困难、紫绀等。
杨桂梅/孙敏晴
2018-06-12 10:50
今日查房患儿T：37.2℃ P:124次/分 R：30次/分 经皮血氧饱和度98%。患儿全身皮肤巩膜无黄染，双侧手掌及臀部可见散在红色疱疹，双足未见明显皮疹，口腔可见数个黄白色疱疹，米粒大小。患儿无发热抽搐，有阵发性咳嗽，较前好转，无喉中痰响，无气促发绀，无惊跳现象，奶纳消化可。给患儿提供适宜的环境，护理操作集中且轻柔，保持患儿衣服被褥清洁，避免刺激患儿。遵医嘱停氧气吸入；患儿奶纳消化可，无呕吐腹泻，大小便正常，遵医嘱停配方奶喂养改婴幼儿饮食按需喂养，已加强巡视，观察生命体征皮肤等变化。
杨桂梅/孙敏晴
2018-06-13 17:40
患儿T：37.0℃ P:122次/分 R：32次/分 经皮血氧饱和度97%。检查结果回报：乙肝六项、呼吸道病毒抗原七项、输血前检查、粪常规、尿常规均正常。肺炎衣原体抗体IgM、肺炎支原体抗体均阴性，肺炎衣原体抗体IgG阳性(+) ，考虑可能为既往感染，患儿在急诊及入院后均已予以阿奇霉素抗感染治疗。遵医嘱停测血糖、测血压，停阿奇霉素。予口腔护理Bid,餐前餐后用生理盐水漱口或清洁口腔，观察口腔黏膜情况，预防继发感染。
杨桂梅/孙敏晴
2018-06-14 17:00
今日查房，患儿一般情况良好，查体生命体征平稳，心电监护无异，心肺腹未见异常，专科检查同前。继续给予阿昔洛韦、头孢甲肟抗感染，氨溴索止咳化痰，布地奈德、异丙托溴铵雾化吸入舒张气道，酪酸梭菌调节肠道菌群、鞣酸软膏护臀等。各项治疗和护理已按时执行。
杨桂梅/孙敏晴
2018-06-15 15：00
患儿T：36.7℃ P:122次/分 R：28次/分 经皮血氧饱和度98%。神清，精神反应可，口腔可见1个黄白色疱疹，心律齐，心音正常，未闻及明显杂音。腹平软，肝右肋下1cm，质软，脾未及，肠鸣音正常。双侧巴氏征阴性。检查结果回报:血培养示细菌药敏培养5天未见细菌生长、未见真菌生长，咳嗽较前好转，皮肤及口腔疱疹较前明显消退，病情较前好转，遵医嘱停病危改病重，今予以复查胸片、心肌酶、血常规及CRP检查。已勤给患儿喂水，保证患儿摄入足够的水分，保持口腔清洁，预防继发感染，已按时巡视。
杨桂梅/孙敏晴
2018-06-16 09：40
患儿T：36.9℃ P:121次/分 R：27次/分 经皮血氧饱和度98%。 患儿全身皮肤巩膜无黄染皮肤皮疹及口腔疱疹已基本消失，现无抽搐惊跳，偶咳，皮疹已基本消退，疗程已足。复查胸片与老片对比渗出病灶较前吸收好转。复查血常规白细胞5.73*10^9/L红细胞3.83 *10 12/L血红蛋白106.00 g/L 血小板366.00 *10^9/L，示正常。予以明日出院，密切观察病情，预防并发症，及早合理的治疗和护理。
杨桂梅/孙敏晴
2018-06-17 16：00
T：37.0℃ P:122次/分 R：32次/分 经皮血氧饱和度98%。患儿一般情况良好，生命体征平稳。经住院治疗后，皮肤皮疹及口腔疱疹均已消退。疗程已足，病情好转予以出院，予以健康教育，嘱其出院后: 1.合理喂养，避免受凉，避免去人多地方。2. 出院后1-2周来我院儿科专家诊随诊。3. 出院后注意补充维生素D剂、钙剂。
杨桂梅/孙敏晴
五、健康宣教与出院指导
指导护士:杨桂梅/孙敏晴
六、护理心得体会
时间过的真快，不知不觉中在邵阳学院附属第一人民医院的实习日子结束了，在这十个月的时间里，让我记忆犹新的是在picu（儿童重症监护室）实习的这段日子。
这是我实习的第三个科室，护理的病人和前几个科室不同，这里的患者大部分都是小孩子。记得刚上班第一天，我对病室的环境还不熟悉，干什么都不知道从哪里下手，最直接的印象是重症监护室一片繁忙，老师们穿梭在暖箱间，没有停脚的时候。在我的观察中，在静脉输液和婴儿喂养这两部分是最忙的，于是我把自己定格在这两方面投入到工作中。
在接下来的日子里，我陆续学会了小儿的动脉采血及留置静脉留置针的技术。首先选血管，小儿最主要的就是用桡动脉与肱动脉及胫骨后动脉，很少选用股动脉。因为股动脉虽然粗，但部位不好固定及创伤大，选好血管后用手摸搏动，确定血管的位置，根据患儿的胖瘦确定进针角度，进针动作要稳、准、快，这样能增加踩血成功率，减少患儿的疼痛感。静脉留置针也是一样，回血后平行与皮肤进针同时抽出针芯，褚昂慈要领是这些，但是在工作中还需自己实践与琢磨。另外在儿童重症监护室里最重要就是消毒隔离制度，进入病房前，我们都需要更换衣服、鞋帽，接触患儿前后都需要洗手消毒，严格执行无菌原则和无菌操作技术，避免交叉感染。每天还需对病室消毒一次。在新生儿护理方面，需保持皮肤干净并做好脐部护理、口腔护理、臀部护理。每日对患儿用过的暖箱擦拭消毒一次，患儿出箱后给予终末消毒。对于有肝炎、腹泻、发热的患儿放在隔离室，实施保护性隔离。
我和我的实习带教老师所护理的这个病人，所患疾病是手足口病合并支气管肺炎，患儿较年幼，不到一岁，主要的护理关系是主动-被动型。通过护理这个病人，我了解到手足口病手足口病是由多种肠道病毒引起的传染病,以婴幼儿发病为主。一年四季均可发病，以夏秋季多见。大多数患儿症状轻微，以发热、手、足、口腔、臀部等部位的皮疹或疱疹为主要特征。疱疹周围有炎性红晕,疱内液体较少。少数患儿可并发无菌性脑膜炎,脑千脑炎和心肌炎等。个别患儿病情进展快，可持续高热，恶心、呕吐,继而引起神志改变,全身弛缓性麻痹,导致死亡。 同时，这个小朋友还患有支气管肺炎，支气管肺炎又称小叶性肺炎，肺炎多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时，是儿童尤其是婴幼儿常见的感染性疾病，2岁以内儿童多发，主要表现为发热、咳嗽和气促。
该患儿家属由于对疾病缺乏了解,加之对医院环境陌生,又要进行隔离,有点不知所措，患儿年纪小，哭闹不安,我跟着带教老师一起向家长做好耐心细致的解释工作，进行通俗易懂的健康宣教,告知患儿家属病房的环境、消毒、疾病的转归情况、流行情况、主管医生、责任护士等，在护理操作过程中对患儿态度和蔼，语言亲切,并进行动作爱抚及鼓励赏识,比如夸奖孩子勇敢、干净,消除患儿了的陌生感和恐惧感，取得了治疗上的合作。
手足口病是传染病，应该按呼吸道隔离及消化道隔离做好消毒隔离措施。设立手足口病专用门诊、留观室和专用病房,并悬挂醒目标志。主治医生将患儿安排在空气流通、温度适宜的隔离病室，我和带教老师每天按时开窗通风，隔离措施维持至体温正常,皮疹消退,水疱结疤方可解除。在接触患儿前后洗手消毒，避免了交叉感染。
在护理的过程中患儿出现了中度发热，采取了物理降温措施后患儿体温恢复了正常。后患儿又因口腔疼痛而拒食、哭闹不眠，因此要保持口腔清洁卫生,在患儿进食前后用5% NaHC03溶液棉签清洗口腔,口腔糜烂部位遵医嘱鱼肝油或碘甘油等,交替使用利巴韦林喷雾剂,2~3次/日,以减轻疼痛,防止继发感染，促进了该糜烂部位的愈合。
在皮肤护理方面，保持患儿衣物清洁、舒适,每天用温水洗澡,保持皮肤清洁干燥；修剪患儿趾、指甲，防止抓破皮疹引起感染;手足部皮疹部位避免进行静脉穿刺；臀部有皮疹的患儿,及时清理大小便,保持臀部皮肤清洁干燥。
在饮食护理护理方面，鼓励患儿进食高蛋白、高维生素、营养丰富易消化的流质或半流质饮食。疾病初期，医生开医嘱给该患儿每三小时流质饮食，后根据病情转为婴幼儿饮食，禁食冰冷、辛辣等刺激性食物。
在用药方面，该病无特效抗病毒药，该患儿病情较重，除应用一般抗病毒药外，还使用了免疫球蛋白，提高了患儿免疫力及促进病情的恢复。
通过这一系列的护理，患儿在住院七天后病情恢复，得以出院。
"三分治疗，七分护理。"于是我越来越能够感觉出护理工作的重要性。