苏ICP备112451047180号-6
一、病例资料
1.一般资料
姓名：肖** 性别： 女 年龄： 75岁
职业： 退休 民族： 汉族 籍贯： 湖南衡阳市
文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无
家庭住址：湖南省衡阳市***
联系人：彭** 与患者关系：母女 联系电话133********
入院时间：2018年12月05日 11：11
记录时间：2018年12月05日 12：00
2. 简要病史
患者肖某，女，75岁，因“一周前翻身出现腰背部疼痛、 活动不利”，在当地医院就诊，予以推拿等治疗，效果不佳，今为求系统治疗，特来我科就诊；入院症状:腰背部疼痛，向二侧放射，翻身困难，不能坐卧转侧，双膝关节活动后轻微疼痛，活动不利，精神差， 纳差，大便可，小便可，夜寐差。
既往有高血压病史，PVP手术史，无药物过敏、外伤、无乙型肝炎、艾滋、结核病史，无家族遗传病史。
3.入院体查及辅助检查
查体合作：T:36.5℃，P: 78次/分，R:20次/分，Bp: 140/78mmHg。患者神志清醒，痛苦面容，营养中等；皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律整齐，无病理性杂音闻及。腹部平软，无压痛及反跳痛，双肾区及肝区无明显叩击痛，肠鸣音正常，生理反射存在，病理征未引出。股背部肌肉紧张，胸腰交界处压痛叩击痛，L3、4棘突叩击痛，腰骶部稍有压痛，双膝关节无明显肿胀，皮温正常，双侧股骨外髁压痛，浮髌试验阴性，前后抽屉试验阴性，内外侧向应力试验阴性，研磨试验阴性，被动活动时疼痛加剧，双膝关节活动稍受限，双下肢直腿抬高试验阴性双下肢皮肤感觉及肌力正常。
辅助检查：
X线示：1.胸腰椎多节段楔形改变，腰椎曲度变直，后凸畸形，骨质疏松； 2.双膝关节退行性改变。MRI:1.T12、 L1椎体压缩骨折(陈旧性)，T12椎体PVP术后改变；2. L1/2椎间盘轻度膨出伴轻度后突:3.胸腰椎退行性变。生化检查：平均红细胞血红蛋白含量31.3pg↑、大血小板比率14.70%↓
4.入院诊断
(1)骨质疏松症并胸腰椎病理性骨折
(2)原发性高血压二级高危组
三、护理计划单 姓名：肖某 性别：女 年龄：75岁 科别：骨伤科 床号：32 住院号：232373
|
日期 时间 |
护理问题 | 预期目标 | 护理措施 | 护理效果评价 | 签名 | |||
| 日期时间 | 解决 | 部分解决 | 未解决 | |||||
| 12-0511:11 | 疼痛：与病理性骨折症有关 | 患者住院期间疼痛减轻或消失。 |
1. 睡硬板床，给予仰卧位，绝对卧床至少休息一周。 2. 一周后指导患者在合适的腰带（至少固定3个月）保护中适当的进行腰背部肌肉功能锻炼。 3. 遵医嘱给予活血，改善骨质代谢，关节灌注治疗，针灸、穴位贴敷疏通经络缓解疼痛。 4. 移动病人和进行各项护理操作时，应动作轻柔准确，防止粗暴剧烈动作，增加病人的痛苦。 |
12-08 11：00 |
√ | 黄海娟/钟兰丽 | ||
|
12-05 11:11 |
躯体移动障碍:与疼痛、骨折引起的活动受限有关 |
病人能在疾病限制范围内进行日常活动 |
1.尽量满足病人的各项基本要求协作病人做好各项基础护理，协助病人轴向翻身,使病人感到舒适。 2.协助病人进行功能锻炼及生活训练,使病人能够早些生活自理。 3.指导患者卧床期间尽可能进行四肢和腹部肌肉的主动或被动运动。 4.移动患者时保证患者的安全。 |
12-1311:00 | √ | 黄海娟/钟兰丽 | ||
|
12-05 11:11 |
有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 | 患者在住院期间皮肤完好无破损 |
1. 建立翻身卡，使用翻身垫每两小时协助患者翻身拍背一次。 2. 嘱咐患者陪护早晚各一次温水擦浴一次。 3. 帮助患者换衣服、床单之时要抬起身体，避免拖拉推等动作，保持皮肤的干净整洁。 4.指导患者吃些高蛋白、高能量、高维生素的食物。 |
12-09 11:00 |
√ | 黄海娟/钟兰丽 | ||
|
11-05 11:11 |
焦虑：与对环境不适应及担心疾病预后不良有关 |
病人适应住院的环境及对疾病的治疗和康复有信心 |
1.热情接待病人，主动介绍病人的主管医生、主管护士及病房的环境。 2.提供患者安静舒适的环境。 3.安慰体贴患者，嘱卧床休息，保持安静。 4.耐性倾听患者的诉说,理解患者的感受。 5.让其家属24小时陪伴，尽量满足患者所需。 |
11-05 11:30 |
√ | 黄海娟/钟兰丽 | ||
|
12-05 11:11 |
营养失调低于机体需要量：与钙的摄入量缺乏、激素程度改动、不良饮食有关 | 饮食是否恢复正常，摄取的营养物质能满足机体所需要 |
1. 口服钙剂的同时注意多喝水并同时加用维生素D。 2.饮食要合理搭配，多吃含钙磷和维生素D的食物； 3.可以服用二膦酸盐，指导患者空腹时服用,同时喝200-300ml的水,至少半小时内不能进食或喝饮料，也不能平卧，应采取立位或坐位,以减轻对食管的刺激。 |
12-15 12:00 |
√ | 黄海娟/钟兰丽 | ||
|
11-05 11:11 |
知识缺乏：缺乏骨质疏松症的相关知识 | 了解并熟悉骨质疏松症的相关知识 |
1. 评估患者缺乏哪方面知识，给予解释或指导。 2. 做好入院宣教及疾病相关知识指导。 3. 使用关于骨质疏松症的手册和患者讲解相关知识并指导患者及其家属如何床上翻身，做好腰背部肌肉功能锻炼。 |
11-05 11:30 |
√ | 黄海娟/钟兰丽 | ||
四、护理记录
2018-12-05 11：11
患者肖某，女，75岁，诉一周前翻身出现腰背部疼痛、 活动不利。于2018年12月5日11:11经门诊“骨质疏松症”收入我科，入院诊断：1.骨质疏松症并胸腰椎病理性骨折 2.高血压二级；体查：T:36.5℃，P: 78次/分，R:20次/分，Bp: 140/78mmHg；患者神志清醒，精神差，诉腰背部疼痛，向二侧放射，翻身困难，不能坐卧转侧，双膝关节活动后轻微疼痛，活动不利，纳差，夜寐差，二便调；遵医嘱予以活血，改善骨质代谢；关节灌注治疗；针灸穴位贴敷疏通经络等治疗；给予卧床休息 、二级护理、完善入院相关检查；尽量满足病人的各项基本要求协作病人做好各项基础护理，保持床单位的干净整洁，协助病人轴向翻身,使病人感到舒适 ，做好入院宣教及疾病相关知识指导。
黄海娟/钟兰丽
2018-12-06 11：00
今日查房：患者诉腰背部疼痛，向二侧放射，翻身困难，不能坐卧转侧，双膝关节活动后轻微疼痛，活动不利；T:36.7℃，P: 76次/分，R:20次/分，Bp: 142/80mmHg；神志清醒，精神差；双肺叩诊清音，心率整齐，纳差，夜寐差，二便可。遵医嘱继续目前治疗；嘱其给予仰卧位，绝对卧床休息一周，建立翻身卡，使用翻身垫每两小时协助患者翻身拍背一次，早晚让陪护擦拭身体一次。
黄海娟/钟兰丽
2018-12-07 11:00
今日查房：患者诉腰背部仍疼痛，翻身困难，不能坐卧转侧，双膝关节活动后轻微疼痛，活动不利；T:36.9℃，P: 80次/分，R:20次/分，Bp: 145/82mmHg；神志清醒，精神差，腰背部肌肉紧张，胸腰交界处压痛叩击痛，纳差，夜寐差，二便可。遵医嘱口服钙剂；告知患者服用钙剂的同时要多喝水并同时加用维生素D。
黄海娟/钟兰丽
2018-12-10 11:00
今日查房：患者诉腰背部疼痛有所好转，双膝关节活动后轻微疼痛，活动不利；T:36.6℃，P: 78次/分，R:20次/分，Bp: 140/84mmHg；神志清醒，精神差，双膝关节无明显肿胀，皮温正常，纳差，夜寐差，二便可。治疗同前；告诉患者可以吃些高蛋白、高能量、富含高维生D的食物。
黄海娟/钟兰丽
2018-12-13 11:00
今日查房：患者诉腰背部疼痛明显好转，双膝关节活动后轻微疼痛，无明显活动不利；T:36.7℃，P: 80次/分，R:20次/分，Bp: 142/82mmHg；神志清醒，精神差，营养中等，纳差，夜寐安，二便可。指导患者在合适的腰带保护中适当的进行腰背部肌肉功能锻炼。
黄海娟/钟兰丽
2018-12-15 09:00
今日巡房发现患者面色苍白，自诉头晕、烦躁；T:36.9℃，P: 88次/分，R:20次/分，Bp: 162/102mmHg；通知医生，遵医嘱予以口服降压药，半小时后复测一次；告知患者及其家属定时吃降压药物，不可随意增减药量或撤换药物，如有不适立即按呼叫铃，告知护士。
黄海娟/钟兰丽
2018-12-15 09:30
患者面色好转，未诉不适；T:36.8℃，P: 84次/分，R:20次/分，Bp: 148/96mmHg；指导患者学会自我监测血压。
黄海娟/钟兰丽
2018-12-18 11：00
今日查房：患者未诉特殊不适，腰背部无明显疼痛，双膝关节活动后轻微疼痛，无明显活动不利；T:36.6℃，P: 78次/分，R:20次/分，Bp: 138/78mmHg；神志清醒，精神一般，双膝关节无明显受限，纳可，夜寐尚可，二便调；遵医嘱予以办理出院，予以出院指导；告知患者在家卧床休息一个月，加强营养支持，促进骨质代谢愈合；定期复查出院后1、3、6、12月；在医师的指导下进行功能锻炼；按医生的医嘱服药昆明山海海棠片，一天三次，一次两片；不舒服来我科就诊。
黄海娟/钟兰丽
五、健康宣教与出院指导
五、护理心得体会
进入一个新的环境，总是害怕去适应，我到骨伤科后才发现，之前担心都是多余的，入科后老师及时让我们了解了科室，刚开始来到这个陌生的环境肯定是不适应的，但我每天都在心里暗示自己:别人可以的我也一定可以的；如今我已经慢慢适应并爱上了这个科室,工作没以前那么生疏了,变得很有节秦感,被不同老师各自独到的工作技巧所吸引折服。其实我清楚现在虽然每天能基本完成任务,但我所学到的还只是皮毛，有无数细节的东西我还不了解,还是每天有各种小问题的出现尽管再怎么小心都无法避免,病人会问我一些我无法解释的问题，这个时候我才意识当的一名是学生，学校是学生为中心的，医院里如果你不问，很多东西人家不知道你到底会不会，固然之前也曾见习过，但真的要实际操作了，我还是觉得底气不足。以前的总代教说，某某同学干了某某错事，比如换错药会导致什么后果，在脾胃科的时候，那一天很繁忙带教老师让我去给患者消毒导尿管并更换引流袋，我给那个老爷爷换好后忘记把患者引流袋上的止血钳取下导致患者到中午还未解小便患者膀胱充盈还是带教老师巡视病房的时候才发现，到下午三点上班之时我向患者及其家属道歉，患者及其家属表示原谅，老师教育我一定要做好三查八对注意细节，让我明白了干我们这一行，不能带着疑问去做事情，不能丢三落四，如果出了什么事情就是人命关天的大事，我自己付不起这个责任带教老师也不能，这不仅是对患者的不负责任，还对不起自己在学校学了这么久的专业学习断送自己的职业生涯，浪费学校老师辛苦培育父母殷勤的期望。
工作中光有一番热情不行，还要从工作中积累经验， 对患者带有笑容，其实在医院里，如果你对别人态度好，别人也会对你好的。如果你做错了什么事情，比如针没有打到他也不会怪你的，所以我觉得人都是相互的。以前我对一个老奶奶天天笑说话细声细语，得到了患者真心的爱护，有时候她问我吃饭了吗？或者是你上班累不累呀？这是所谓的赠人玫瑰，手有余香吧！我希望我的努力工作能让每一个家庭更加充实和谐。
虽然现在在医院里做的最多的就是铺床、测量血压什么的，特别是星期一重上午到下午整整铺了一整天的床，让我觉得我就是一个搞卫生的，我也知道实在是老师忙不过来才会这样的，这是我们整个中国医学的弊端，护理人员太少，一个人每天管理至少15-30的床位，杂事太多，没有专门搞卫生铺床送标本的人员。让我想我以后的工作也是这样吗？上班片刻不能停；下班还要肝各种专业书籍，时不时的一场考试让我在没有精力留在生活上。我们国家什么时候才能像那些发达国家一样，一个护理人员只要管理3-5个病人。
经过九个月的实习让我收获了很多，志同道合的朋友，教导我学习，操作经验的老师，和许许多多包容我可爱的患者，很高兴遇到了你们。