苏ICP备112451047180号-6
一、病例资料
1.一般资料
姓名：华** 性别： 男 年龄： 42岁
职业： 农民 民族： 汉族 籍贯： 湖南***
文化程度：小学 婚姻状况：已婚 宗教： 无
家庭住址：湖南省***
联系人：华** 与患者关系：父子 联系电话136********
入院时间：2018年11月25日 12：30
记录时间：2018年11月25日 13：30
2. 简要病史
因反复便痛肛周肿痛1月余，伴鲜红便血，加重3天入院。患者述于1月前无明显诱因出现便痛，肛周有轻压痛，大便呈鲜红色。当时在当地诊所输液治疗，后症状有所改善。于3天前出现上述症状加重并伴肛周肿痛，便后滴血，无腹痛腹泻，无恶心呕吐。今为求治疗，便来我院就诊，门诊医生经体查后以“外痔”收住我科。患者起病以来食纳一般，小便尚可，睡眠安，体重无明显变化。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。生活能自理。
3.入院体查及辅助检查
T：37℃、P：82次/min、 R：22 次/min ,BP：124/74mmHg，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。全身浅表淋巴细胞无肿大。耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝、脾未触及，全腹无压痛，无包块。
专科检查：肛缘6点位齿线附近可触及一硬结，明显触压痛，皮肤红肿，触痛，质软，无波动感，，肛内指诊未触及包块。
实验室检查结果显示：血常规WBC：7.1x109/L、N66.8%、RBC4.52 x1012/L ；腹部B超显示未见明显异常 ；心电图正常；胸片正常。
4.入院诊断
外痔
二、护理评估
三、护理计划单
姓名：华某 性别：男 年龄：42岁 科别：肛肠外科 床号：6 住院号：1409665
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日期 时间 |
护理问题 | 预期目标 | 护理措施 | 护理效果评价 | 签名 | |||
| 日期时间 | 解决 | 部分解决 | 未解决 | |||||
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11-5 9：50 |
疼痛：与肛周疾病或手术有关 | 患者疼痛减轻。 |
1.安慰患者，给予采取舒适的体位。 2.尽量不久坐，久站，别让血流滞于肛门。 3.便后泡温水30分钟，一方面清洁，一方面促进血液循。 4.运动(至少15分钟，汗出时避风，持之以恒)可促进血液循环。 |
11-10 9：00 |
√ | 谭萍/邓青 | ||
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11-5 9：50 |
便秘：与肛周疼痛和惧怕解大便有关 | 患者保持大便正常。 |
1.合理调配饮食 ：多食蔬菜、水果和纤维素多的食物，少食辛辣刺激的食物。 2.出现便秘时，应增加粗纤维食物，必要时口服适量蜂蜜或润肠通便药物。 3.养成定时排便的习惯，避免排便时间延长。 |
11-10 9：00 |
√ | 谭萍/邓青 | ||
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11-5 9：50 |
潜在并发症：尿潴留、肛门狭窄、肛门失禁、感染。 | 患者的并发症得到预防、及时处理和发现。 |
1.尽量少吃刺激性强的食物，限酒。少吃精制的碳水化合物食物，多食富含纤维素的水果蔬菜如芹菜，大豆，菠菜等 2.保持二便顺畅，保持肛周清洁，防治污染。 |
11-10 9：00 |
√ | 谭萍/邓青 | ||
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11-5 9：50 |
焦虑：与病情有关 | 患者能适应环境，消除焦虑感；害怕、恐惧心理消失。 |
1.给患者介绍医院的规定和食堂公园的公共场所。 2.尽量为患者提供便利的居住环境，让患者仿佛在家庭中。 3.患者住院后经常看望患者，听患者的感受和介意，指导患者使用各种东西。 4.和患者介绍同室的病人，向患者介绍疾病的基本知识，和手术中后的注意事项。 |
11-10 9：00 |
√ | 谭萍/邓青 | ||
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11-5 9：50 |
知识缺乏：缺少有关疾病治疗的知识及术后预防复发的康复知识 | 患者掌握有关疾病知识。 |
1. 向患者讲解该疾病的注意事项。 2.讲解治疗和护理，强调饮食方面的重要性。 3.向患者强调该病不重视复发的可能性非常高。 4.如出院在家期间，排大便困难，要及时来医院进行治疗。 |
11-10 8：30 |
√ | 谭萍/邓青 | ||
护理记录
2018-11-5 12：30
华某，男性，42岁。 因反复便痛肛周肿痛1月余，伴鲜红便血，加重3天入院。患者述于1月前无明显诱因出现便痛，肛周有轻压痛，大便呈鲜红色。当时在当地诊所输液治疗，后症状有所改善。于3天前出现上述症状加重并伴肛周肿痛，便后滴血，无腹痛腹泻，无恶心呕吐。今为求治疗，遂来我院就诊，门诊经体查后以“外痔”收住我科。患者起病以来食纳可，小便可，睡眠安，体重无明显变化。
T：37℃、P：82次/min、 R：22 次/分 ,BP：124/74mmHg，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。专科检查：肛缘6点位齿线附近可触及一硬结，明显触压痛，皮肤红肿，触痛，质软，无波动感，，肛内指诊未触及包块。实验室检查结果显示：血常规WBC：7.1x109/L、N：66.8%、RBC：4.52 x1012/L；腹部B超显示未见明显异常；心电图正常；胸片正常。协助患者行血常规、腹部B超、心电图、胸片等检查。遵医嘱给予抗感染、消炎、等对症支持处理。同时，采取物理方式为患者降温，密切观察体温变化情况。另为患者进行入院评估、介绍相关医护人员和协助患者适应医院环境等护理。
谭萍/ 邓青
2018-11-5 13：00
患者华某，男，42岁，因“反复便痛肛周肿痛1月，伴便血，加重3天”入院。诊断为“外痔”，今患者化验室回报：血常规、肝肾功能、血糖、术前四项、凝血四项、电解质、心电图、肝脾胰双肾B超均未见明显异常。血脂：TRG1.86mmol/l。患者有手术指征，无明显手术禁忌症，拟定于今天15：00在局麻下行“外痔切除术”，向患者说明手术相关和可能出现的并发症，患者表示理解并签字同意。
谭萍/邓青
2018-11-5 16:30
患者已于今日15：00在局麻下行“外痔切除术”手术顺利麻醉满意，于16：00安返病房，术后予以积极抗炎、补液、止血等对症支持处理。注意观察患者神志及生命体征情况，注意伤口渗血，必要时对症处理。
谭萍/邓青
2018-11-6 9：20
患者神清，四测正常，营养中等，发育良好，体查合作，换药时可见患者肛周稍红肿，敷料少量渗血，无异常分泌物。改为二级护理，遵医嘱予以抗炎、止血等对症支持治疗，注意肛周渗血情况。
谭萍/邓青
2018-11-7 9：00
患者神志清醒，四测正常，今日予以伤口换药一次，伤口敷料少量渗血，嘱病人多休息清淡饮食，继续观。
谭萍/邓青
2018-11-8 9：00
患者疼痛疼痛明显好转，解鲜红色大便，继续遵医嘱给药，今日予以伤口换药一次，伤口敷料少量渗血，血迹已干，嘱病人多休息清淡饮食，继续观察。 谭萍/邓青
2018-11-9 9：00
患者疼痛基本消失，其余基本情况良好。 继续予以抗炎、补液、等对症治疗，清淡饮食，继续观察
谭萍/ 邓青
2018-11-10 9：00
患者疼痛消失，情况良好。 继续予以抗炎、补液、等对症治疗，清淡饮食，继续观察。
谭萍/ 邓青
2018-11-11 9：00
患者疼痛消失，情况良好。 继续予以抗炎、补液、等对症治疗，清淡饮食，继续观察。
谭萍/邓青
2018-11-12 9：00
患者一般情况可，在患者入院期间，严格按照外痔的标准护理计划实施，及时关心患者的心理情况，各种相关问题基本的处理，以告知患者出院后的注意事项，不适及时来院就诊，患者病情基本恢复，予以上午9：00出院。
谭萍/邓青
五、健康宣教与出院指导
六、护理心得体会
我刚刚到肛肠外科的时候心里还不是很适应，实习前总觉得到临床就可以学东西了，但是真正到了临床上才发现学的东西不够用，所以只能多看多练，重视患者隐私，细心的检查自己所做的一切事情，避免护理差错，凡事以工作为重，为患者提供全方位优质服务。
在护理该病例患者时，发现急性胃肠炎主要是因为饮食原因造成的，在护理时应告诫患者以后应该科学规律卫生的生活饮食习惯。在发病后应注意首先治疗原发病灶，停止一切对胃肠道有刺激的食物摄取，根据病情甚至要禁食，防止病情恶化；第二鼓励多喝水，补充丢失的液体，必要时可静脉输液，同时要监测电解质，防止电解质紊乱；第三镇痛，可先热敷胃部，缓解疼痛，如严重可使用654-2、阿托品等镇痛药物。在护理过程中，我的带教老师给予我很多的帮助，是我能在工作中，得心应手。
在实习工作中，积极进取，严格查对，严谨细致，杜绝差错事故的发生，在以后的工作中我将克服自身的一切不足，取长补短，戒骄戒躁，不断完善自己，提高自己业务水平，争取在各方面都更上一层楼，取得辉煌业绩。