苏ICP备112451047180号-6
一、病例资料
1.一般资料
姓名：万** 性别： 女 年龄： 7岁
职业：学生 民族： 汉族 籍贯： 湖南衡阳
文化程度：小学 婚姻状况：未婚 宗教： 无
家庭住址：湖南省衡阳县***
联系人：谭** 与患者关系：母子 联系电话138********
入院时间：2018年7月30日 10：15
记录时间：2018年7月30日 12：48
2. 简要病史
患者自诉1年余无明显诱因出现打鼾，反复流脓涕，双耳听力下降，伴张口呼吸，睡觉时反复翻身，无睡眠时憋醒，无咳嗽、咳痰；无发热、气促；患病之后于湖南省中医院就诊，予以中药（具体不详）治疗，治疗后稍好转，今再次觉得症状难以忍受，遂来我科，门诊就诊，行电子鼻镜检查提示：肥厚性鼻炎，慢性鼻窦炎，腺样体肥大。门诊拟：“儿童OSAHS:腺样体肥大，肥厚性鼻炎，慢性鼻窦炎”收入我科。患病以来，患者精神体力尚可，食纳睡眠尚可，大小便无异常，身体无明显消瘦。
既往否认“高血压，冠心病”病史，否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病病史。无重大手术外伤史，无输血史，无长期用药史，无药物过敏史。预防接种史不详。
3.入院体查及辅助检查
T ：36.5℃，P ：92次/分，R：19次/分，Bp：92/45mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房。外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂，鼻腔粘膜色淡红，双下鼻甲稍肥大，双侧中鼻甲息肉样变，鼻腔内可见大量粘脓性分泌物，双下甲后端及鼻咽顶部附有大量粘脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无明显压痛。咽黏膜慢性充血，鼻咽部腺样体肥大，约占据后鼻孔2/3大小，咽后壁及舌根可见淋巴滤泡增生。双侧扁桃体稍肿大，悬雍垂居中，咽反射灵敏。辅助检查：我院门诊电子鼻镜提示：肥厚性鼻炎，慢性鼻窦炎，腺样体肥大（2018.7.27）
4.入院诊断：儿童OSAHS：(1)腺样体肥大
(2)肥厚性鼻炎
(3)双侧慢性鼻窦炎伴鼻息肉
二、护理评估
三、护理计划单
姓名：万某某 性别：女 年龄：7岁 科别：耳鼻咽喉科 床号：11 住院号：60331137
|
日期 时间 |
护理问题 | 预期目标 | 护理措施 | 护理效果评价 | 签名 | |||
| 日期时间 | 解决 | 部分解决 | 未解决 | |||||
|
07-30 10:15 |
有窒息的危险：与呼吸道狭窄、组织水肿有关。 | 患者的通气状态被改善。 |
1. 调整睡眠姿态，指导患者尽量采取半卧位或侧卧位，以防止软腭及舌根下榻，阻塞呼吸道。如患者憋气时间过长，立即将其叫醒。 2. 遵医嘱指导患者睡前应用血管收缩剂滴鼻，减轻鼻腔阻力及吸气时咽部受压，保持呼吸道通畅，预防窒息。 3. 密切观察患者的生命体征和呼吸情况，遵医嘱给予患者鼻腔持续低流量氧气吸入或使用正压通气治疗，纠正缺氧状况。夜间加强巡视。 4.患者睡前放置舌保护器，牵引舌体向前增加喉腔前后距离，防止咽部组织和舌后坠阻塞气道，减轻上呼吸道阻塞症状。 |
08-02 8:30 |
√ | 曾艳丽/龙金穗 | ||
|
07-31 17:00 |
焦虑：与健康受到威胁、担心治疗效果有关。 |
患者焦虑减轻，能积极配合治疗和护理。 |
1. 向患者及家属介绍科室的医务人员及入院后的注意事项，消除陌生感，留家人陪伴。 2. 经常与患者进行交流，让患者表达自己心里的感受，倾听并真实感受，给予安慰和疏导。 3. 耐心解答患者的提问，消除其对治疗或手术的紧张、恐惧心理及对预后的担心，积极配合治疗。 4. 向患者及家属讲明手术的必要性，同时简要介绍手术方法、麻醉方试及手术前后的注意事项，使家属理解手术目的，取得其对医生护士的信任，消除各种顾虑，做好患者的工作，使手术及治疗能顺利进行。 5. 向患者及家属介绍主治医生的专业程度和以前与其相同病例治愈的例子，鼓励患者对治疗充满信心。 |
08-02 12:00 |
√ | 曾艳丽/龙金穗 | ||
|
07-31 17:00 |
知识缺乏:缺乏OSAHS相关的知识。 |
患者家属已基本了解OSAHS的相关知识与护理治疗。 |
1. 经常与患者进行沟通交流，做好入院宣教和OSAHS相关知识指导，告知手术方法与效果以及术后的注意事项和恢复要点。 2. 向患者讲解鼾声在术后不可能立即消失，需要手术切口完全愈合及局部水肿消退后，才能逐渐消失，使患者在良好心理状态下接受配合手术。 3. 通过交谈确认患者家属对疾病和未来生活方式的顾虑，评估学习相关知识的需要以及影响学习的因素，给予解释或指导。 4. 学习开始时，让病人及家属明确学习的目的，并共同参与计划和目标的制定过程。记录学习的进步情况，对学习效果给予鼓励和肯定。 5. 使用各种方法提供信息，如：图片、书面材料、录像、示教、解释、讨论等等。 |
08-02 14:30 |
√ | 曾艳丽/龙金穗 | ||
|
08-1 17:00 |
疼痛： 与手术创伤有关。 |
患者术后诉疼痛减轻。 |
1. 向病人解释疼痛的原因，告知患者疼痛持续的时间，指导患者及家属避免疼痛的诱发因素。 2. 嘱患者可口含冰块、食冰淇淋，以减轻组织水肿和组织疼痛。 3. 注意倾听病人对疼痛的感受，给予心理护理，及时满足其生活所需。 4. 准确给予疼痛评分，评估及了解疼痛的程度，观察疼痛持续的时间及伴随症状，提供有效缓解术后疼痛的措施，必要时遵医嘱使用镇痛剂。 5. 配合心理疏导，分散病人注意力，减轻对疼痛的敏感性，如：听音乐、看电视，做游戏等。 |
08-03 15:30 |
√ | 曾艳丽/龙金穗 | ||
|
08-1 17:00 |
潜在并发症：出血、感染等危险。 |
患者术后未出现感染及出血情况。 |
1. 密切观察患者的生命体征，观察术后出血情况，采取适当的止血措施。 2. 嘱患者勿用力咳嗽、打喷嚏，防止伤口裂开。 3. 告诉患者如果口腔内有血液勿咽下，要及时吐出以便观察，避免因血液下咽而导致的恶心、呕吐、胃部不适。 4. 遵医嘱予以输液抗炎止血治疗，防止伤口感染。局部采用雾化吸入起到抗感染、消肿的作用，并观察用药后的效果。 5. 观察白膜生长情况，嘱患者保持口腔清洁，餐后及每日早晚用漱口液含漱，有利于局部清洁消炎。 |
08-04 19:30 |
√ | 曾艳丽/龙金穗 | ||
四、护理记录
2018-07-30 10：15
患者万某某，女，7岁。患者因无明显诱因出现打鼾、鼻塞、反复流脓涕，双耳听力下降，伴张口呼吸，睡觉时反复翻身，无睡眠时憋醒于2018-7-30号10:15由家属陪同入院，入院诊断：儿童OSAHS：1、腺样体肥大；2.、肥厚性鼻炎；3、双侧慢性鼻窦炎伴鼻息肉。入院查体:T： 36.5℃，P：92次/分，R： 19次/分，BP：92/45mmHg，随机血糖：6.2mmol/L。已通知主管医生查看病人，遵医嘱按耳鼻喉科常规护理，予以二级护理，嘱家属督促患者调整睡眠姿态，尽量采用侧卧位或半卧位或睡前放置舌保护器，以减轻舌根后坠，减轻呼吸暂停症状。遵医嘱指导患者睡前应用血管收缩剂滴鼻，改善通气。告知其清淡饮食，家属陪伴。
曾艳丽/龙金穗
2018-07-31 09：40
今晨主任医师查房，看过病人后分析并指示：据患者病史、症状、体征及相关辅助检查，现患者诊断基本明确，已完善各项相关检查，未见明显手术禁忌症。拟明日在全麻下行鼻内镜下双下鼻甲、腺样体等离子消融术，双侧上颌窦开放及鼻息肉切除术。术前常规做睡眠呼吸监测，了解患者的血氧饱和度，呼吸暂停的类别和呼吸紊乱指数，告知其睡眠呼吸监测的作用及意义，嘱其避免牵拉各类导线，防止其脱落，并控制好胸腹带的松紧度，增加患者的舒适度，加强夜间睡眠护理，预防夜间呼吸暂停。患者诉紧张焦虑，告知患者术前禁食禁饮8小时，耐心讲解OSAHS的基本知识，告知手术方法和效果，予以心理护理，嘱其进行沐浴更衣等卫生处置，保持心情舒畅，勿紧张，患者表示理解及配合，术前准备已完善。
曾艳丽/龙金穗
2018-08-01 13:50
患者T：37.4℃ P:88次/分 R：19次/分，BP：86/51mmHg，空腹血糖：5.4mmol/L。患者于今日10 : 25在全麻鼻内镜下行双侧上颌窦开放术＋双侧鼻息肉切除术＋双侧中鼻甲部分切除术＋双下鼻甲等离子消融术＋腺样体等离子消融术，术毕于13 : 50由麻醉恢复室安返病房，术后予以氨甲环酸0.2g静滴qd止血，头孢美唑钠0.5g静滴bid抗感染，盐酸溴己新葡萄糖4mg静滴qd促排等对症支持治疗。嘱家属监督患者禁饮禁食6小时后进冷流质食物，勿食辛辣刺激性食物，勿将口腔分泌物咽下，及时吐出，勤漱口，保持口腔清洁。密切观察患者生命体征及呼吸情况，遵医嘱予以心电监护及低流量氧气吸入四小时，夜间加强巡视。吸氧期间，保持氧管通畅，已做好氧疗期间注意事项的宣教。
曾艳丽/龙金穗
2018-08-02 08:20
术后第一天，患者诉咽痛、吞咽疼痛，双侧鼻塞，无发热等其他不适。一般情况可，三测正常，咽部粘膜稍充血肿胀，双侧鼻腔填塞物在位。并告诉患者术后不适为正常现象，不必紧张。准确给予疼痛评分，评估及了解疼痛的程度，观察疼痛持续的时间及伴随症状，提供有效缓解术后疼痛的措施。遵医嘱停心电监护及氧气吸入，已做好停氧后宣教。今日继续予以氨甲环酸0.2g静滴qd止血，头孢美唑钠0.5g静滴bid抗感染，盐酸溴己新葡萄糖4mg静滴qd促排等对症支持治疗。患者精神胃纳可，唾液无血性分泌物，嘱其家属督促患儿术后6小时进冷流质饮食，并嘱勤漱口，保持口腔清洁，注意休息并为其立床栏，防跌倒坠床，嘱家人陪伴。
曾艳丽/龙金穗
2018-08-03 08:15
术后第二天，患者诉鼻塞、咽痛、吞咽疼痛稍减轻，无发热等其他不适，一般情况可，三测正常，专科查：咽部粘膜稍充血肿胀，双侧鼻腔填塞物在位，予以拔出双侧鼻腔填塞物后，见鼻腔粘膜稍肿胀，无活动性出血。今日继续予以氨甲环酸0.2g静滴qd止血，头孢美唑钠0.5g静滴bid抗感染，盐酸溴己新葡萄糖4mg静滴qd促排等对症支持治疗。遵医嘱局部采用雾化吸入消肿抗感染，并观察用药后的效果。指导患者及家长予以正确使用洗鼻器洗鼻，嘱患者清淡饮食，观察白膜生长情况，用漱口液含漱，继续密切观察病情。
曾艳丽/龙金穗
2018-08-04 08:40
术后第三天，患者诉咽痛、吞咽疼痛缓解，无发热，头痛等不适，一般情况可，三测正常。专科查：鼻粘膜充血，双下甲等离子膜覆盖，无活动性出血，咽部充血肿胀，患者病情稳定，今日继续予以氨甲环酸0.2g静滴qd止血，头孢美唑钠0.5g静滴bid抗感染，盐酸溴己新葡萄糖4mg静滴qd促排、鼻腔冲洗等对症支持治疗。指导患者家长予以其正确使用鼻腔喷雾器，已向患者及家属解释疼痛原因，注意伤口出血情况。嘱患者勿用力咳嗽、打喷嚏，清淡饮食，勤漱口，注意休息，安心静养，表示理解并配合。
曾艳丽/龙金穗
2018-08-06 09:09
患者诉咽部稍有疼痛，无吞咽疼痛，查一般情况可，三测正常，双侧下甲鼻甲稍肿胀，双下甲等离子膜覆盖，无活动性出血，咽部粘膜红肿较明显。患者经住院治疗后，病情好转，遵医嘱予办理出院手续，嘱其家长督促患者出院后注意多休息，勿受凉感冒，切记不要用力挖鼻擤鼻，清淡饮食，一月后回院复查，如有不适及时就诊。
曾艳丽/龙金穗
五、健康宣教与出院指导
六、护理心得体会
实习过程很辛苦，但实实在在收获了许多，除了要加强自己的理论知识外，还要积极训练自己与患者的交际能力以及最基本的操作和体格检查，同时也要训练自己的语言组织能力。以前在学校所学的知识都是理论上的，现在接触临床才发现，实际工作所见并非想象那么简单，并非如书上写的那么典型，好多时候都是要靠自己平常在工作中积累经验。
在耳鼻喉科实习工作中，我参加了医院的教学查房，这次教学查房的内容就是儿童OSAHS的护理，科室有很多小朋友因为OSAHS而住院。儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征简称OSAHS，患儿在睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱儿童的正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化。儿童OSAHS发病的主要原因是由于鼻咽部及口咽部的上气道狭窄,而腺样体和扁桃体肥大是引起上气道狭窄的主要因素。患儿主要表现为：睡眠时打鼾，可观察到呼吸暂停、缺氧、晨起头痛、倦怠、嗜睡、精神不振、反应迟缓、记忆力下降、注意力不集中、脾气暴躁。儿童正处于生长发育的关键时期,故对儿童而言,影响较为深远,可造成患儿生长发育落后、肺源性心脏病,听力受到影响,如耳鸣,耳闷,听力下降等,颌面部畸形等多种严重并发症。因此，OSAHS已成为危害人类健康的重要公共卫生问题，目前OSAHS主要靠全夜多导睡眠图(PSG)确诊治疗，主要包括患者行为干预、手术治疗和器械治疗，目前一致认为手术切除腺样体、扁桃体是治疗儿童OSAHS的主要方法。
术前常规做睡眠呼吸监测，了解患者血氧饱和度、呼吸暂停的类别和呼吸紊乱指数，加强夜间睡眠护理，预防夜间呼吸暂停。术后指导患儿多休息，密切观察患儿的生命体征，特别是呼吸情况，可采用侧卧睡眠，严重时采取半卧位，保持呼吸道通畅，可以防止咽部组织和舌后坠阻塞气道。注意倾听患儿对疼痛的感受，向患儿及家属解释疼痛的原因，给予心理护理，及时满足其生活所需。准确给予疼痛评分，评估及了解疼痛的程度，观察疼痛持续的时间及伴随症状，提供有效缓解术后疼痛的措施，可口含冰块、食冰淇淋，以减轻组织水肿和组织疼痛。加上配合心理疏导，分散患儿注意力，减轻对疼痛的敏感性。遵医嘱予以输液抗炎止血治疗，防止伤口感染。局部采用雾化吸入起到抗感染、消肿的作用，并观察用药后的效果。术后指导患儿多做伸舌动作，不要咳嗽及用力笑，以利于伤口愈合。
此次教学查房意义重大，通过这次查房,使我体会到护理工作不仅局限在常规的一些输液、发药上,同时也让我重新认识了OSAHS，对OSAHS的诊断及治疗有了更加深入的认识及了解。不仅锻炼了动手能力、巩固了操作技能、同时也给了我在众目睽睽之下勇于表达的胆量和勇气，这些对我以后的工作都是有积极的促进作用的。查房的过程中能让患者感受到护士对他们的尊重、爱护与重视,使他们产生安全感和信赖感。同时床边查房等于给病人进行了一次相关疾病知识健康宣教,提高了患者的参与意识。促进了患者对护理工作的理解与配合,增进了护患关系。
最后要感谢医院对实习生的重视,通过教学查房提高了我在实践中的逻辑推理和综合分析能力,学会如何逐步总结和归纳病人的所有信息,抓住问题的实质并最终获得正确的诊断和治疗。此外还充分发挥了我的积极性和主动性,让我在学习中动手、动脑,积累正反两方面的经验,从而全面提高分析问题和解决问题的能力。我很庆幸自己有机会参加这种查房活动。所以我就更应该珍惜这样的学习机会,并从查房中吸取经验和教训,不断改进,不断学习,不断积累经验,向更高的目标迈进,成为一名真正的白衣天使。