苏ICP备112451047180号-6
一、病例资料
1.一般资料
姓名：许某 性别：男 年龄：39岁
职业：农民 民族： 汉族 籍贯： 湖南湘潭市
文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无
家庭住址：湖南省湘潭市***
联系人：李* 与患者关系：朋友 联系电话135********
入院时间：2018年06月20日 09：37
记录时间：2018年06月20日10：00
2. 简要病史
患者自诉2018-06-20早上8点不慎被机器绞伤右中指，当时即感右中指剧烈疼痛、流血不止，手指掉落地面，随即由旁人送往我院就诊。拍x线片示：右手第3指部分近节指骨，中节指骨及远节指骨骨质及软组织缺如。急诊以“右手外伤”收入我科。
既往体质尚可，否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”等病史，否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物，食物过敏史，预防接种随当地进行。
3.入院体查及辅助检查
T 36.8℃，P 81次/分，R17次/分，Bp 131/73mmHg。
一般情况:神志清楚,精神好,急性病容,表情痛苦,发育正常,匀称,步入病房,被动体位,查体比较合作,声音洪亮,上肢检查：被检查者站立位，双手下垂 表示肘关节伸直正常;双上肢上举，两手合拢，放在颈后一双肩外展、外旋及肘屈曲正常;双手置于背后，手指触及对侧肩胛骨肩关节内旋、后伸正常;两肘屈曲贴靠胸壁，掌心朝上能翻转朝下桡尺关节正常。
皮肤粘膜:全身皮肤情况良好..
专科情况：右手纱布包裹，揭开纱布可见右手沾满血污及泥污，右中指近节断离，骨质外露，创面内活动性出血，污染严重。离断指体纱布包裹中，皮肤干瘪、苍白，无血运。
辅助检查：X线片示：右手第3指部分近节指、中节指骨及远节指骨骨质及组织缺如。
4.入院诊断
右中指完全断离伤
二、护理评估
入院护理评估单
| 科别：骨二科 | 住院号：10291727 | 床号：52 | 姓名：许某 | 年龄：39岁 | 性别：√男 □女 | ||||
| 入院日期：2018年6月20 日 | 入院方式：√步行 □扶行 □轮椅 □平车 | ||||||||
| 民族： 汉族 | 宗教： 无 | 职业：□学生 □工人 √农民 □军人 □干部 □其他 | |||||||
| 婚姻：□未婚 √已婚 | 教育：□文盲 □小学 √初中 □高中 □中专 □大专 □本科 □硕士 | ||||||||
| 费用支付：√自费 □省医保 □市医保 □新农合 □社保 □商业保险 □其他 | |||||||||
| 入院诊断：右中指完全断离伤 | |||||||||
| 体格检查和身体评估 | |||||||||
| T： 36.2 ℃ P:90次/分 R：18次/分 BP：116/78 mmHg 身高 172 CM 体重 55 KG | |||||||||
| 神智：√清醒 □意识模糊 □嗜睡 □昏睡 □昏迷 □谵妄 | |||||||||
| 视力：√正常 □近视 □远视 □其他 | 听力：√正常 □其他 | ||||||||
| 语言表达：√清楚 □含糊 □失语 | 疼痛：□无 √有 | ||||||||
| 心理状态：√正常 □淡漠 □沉默 □抑郁 □悲伤 □害怕 □焦虑 □恐惧 □愤怒 □其他 | |||||||||
| 皮肤完整性：□正常 √不完整 □皮疹 □出血点 □脓疮 √破损 □溃疡 □血肿 □手术伤口 | |||||||||
| 口腔粘膜：√完整 □异常：□溃疡 □出血点 □其他 | |||||||||
| 心肺：√未闻及异常 □心律失常 □啰音 | 肝脾：√肋下未及 □肝脾肿大 □未查 □其他 | ||||||||
| 脊柱：√未查 □无异常 □畸形 | 四肢：□未查 √无异常 □畸形 | 肛门：√未查 □无异常 | |||||||
| 神经：√正常 □克氏征 □布氏征 □颈项强直 □巴彬斯基征 □偏瘫 □癫痫 □帕金森 □其他 | |||||||||
| 腹水：√无 □有 腹围 cm | 水肿：√无 □有 部位 |
吸烟：√无 □有 支/日 饮酒：√无 □有 两/日 |
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| 出血：√无 □呕血 □便血 □鼻衄 □牙龈出血 □皮肤瘀斑 | |||||||||
| 睡眠：√正常 □入睡困难 □易惊醒 □多眠 □药物助眠 | |||||||||
| 进食：√自行进食 □喂食 □鼻饲 □咀嚼困难 □吞咽困难 □其他 | |||||||||
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小便：√正常 □血尿 □尿频 □尿急 □尿失禁 □尿潴留 □尿管 □其他； 大便：√正常 □人工肛门 □柏油样便 □血便 □腹泻 □便秘 □造口 □其他 |
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| 导管：√无 □输液导管 □胃管 □净化用导管 □尿管 □引流管 | |||||||||
| 生活自理能力：√完全自理 □部分自理 □完全不能自理 | |||||||||
| 既往史 | 既往病史：√无 □有 | 长期用药：√无 □有 | 手术史：√无 □有 | ||||||
| 家族病史：√无 □有 | 药物过敏：√无 □有 | 住院史：第 1 次住院 | |||||||
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此次入 院原因 |
患者自诉因不慎被机器绞伤右中指,手指掉落地面,流血不止,随往我院就诊. | ||||||||
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健康教 育需求 |
对象：√家属 √患者 □陪护人员 | 宣教人：樊旦/龙瑶 | |||||||
| √药物知识 √饮食指导 □活动指导 □康复指导 √疾病知识 √复查知识 | |||||||||
姓名：许某 性别：男 年龄：39岁 科别：内科 床号：52床 住院号：10291727
| 护 嘱 | 护理级别：□三级 □二级 √一级 □特级 外科 护理常规 陪护：√一人 □不需要 |
| 饮食规定：√普食 □软饭 □半流质 □流质 □低盐 □低脂 □糖尿病饮食 □其他 | |
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吸氧：√无 □Q1h □长期 L/min 心电监护：√无 □p.r.n □长期 雾化吸入：√无 □qd □bid 其他： |
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日期 时间 |
护理问题 | 预期目标 | 护理措施 | 护理效果评价 | 签名 | |||
| 日期时间 | 解决 | 部分解决 | 未解决 | |||||
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06-20 11:00 |
疼痛： 与组织损伤、水肿有关. | 患者疼痛减轻或消失。 |
1.休息：绝对卧床休息，护士应关怀,呵护,分散患者注意力，指导患者采用放松术，如深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等。 2.止痛：遵医嘱合理使用止痛药，注意及时询问患者疼痛的变化情况,防止疼痛,精神紧张引起血管痉挛导致血管危象的发生。 3.保持情绪稳定：当患者剧烈时，护士应守护床旁，并向患者简要解释其病情及目的，护理操作时动作要轻柔，以减轻或避免疼痛，同时注重心理护理， |
06-25 8:30 |
√ | 樊旦/龙瑶 | ||
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06-20 11:00 |
焦虑: 与担心预后有 关 |
患者的心理负担逐渐减轻。 |
要特别重视心理护理，主动进行针对性的心理疏导，与病人做好交流，要关心体贴病人，多倾听病人内心地想法,了解其疑虑的原因和需求。 |
06-25 12:00 |
√ | 樊旦/龙瑶 | ||
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06-20 11:00 |
有出血的可能：与术后用药有关 |
患者术后出血减少或消失。 |
1.遵医嘱合理的使用抗血管痉挛药物和抗血栓形成的药物，并观察用药后反应（如皮肤粘膜出血、鼻出血、牙龈出血） 2.患肢功能位制动并抬高，可垫软枕，一般高于心脏水平10-20cm以促进静脉回流，减轻出血和肢体肿胀。 3.加强巡视，密切观察切口渗血及生命体征情况。 4.一旦发生切口渗血及时通知医生处置。 |
06-25 08:00 |
√ | 樊旦/龙瑶 | ||
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06-20 11:00 |
潜在并发症：伤口感染。 | 患者伤口无感染现象。 |
1.遵医嘱正确使用抗生素预防和控制感染。 2.坚持洗手和手消毒制度，严格无菌操作规程，防止交擦感染。 4.加强全身营养。 5.病房整洁，保持空气流通，控制探视人员，防止交叉感染，紫外线消毒房间每日1-2次室温控制在24-26度之间 6.注意观察伤口情况，有无感染。 |
06-26 09:30 |
√ | 樊旦/龙瑶 | ||
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06-20 11:00 |
有皮肤完整性受损的危险：与外伤和外固定压迫局部皮肤有关。 | 患者皮肤情况恢复良好。 |
1.多观察伤口处辅料情况，当渗血渗出比较多的时候，要通知医生更换辅料。 2.卧床的时间比较长，告知患者多翻身，不要一个地方长时间受压，注意床铺干净平整。 3.多吃含蛋白质和维生素高的的东西，增进营养，有助于伤口处皮肤的恢复 4.伤口恢复，肉芽组织增长的时候会有瘙痒感，告知患者禁止用手去抓挠。 5.包扎时辅料不要包裹太紧。 |
06-27 09:30 |
√ | 樊旦/龙瑶 | ||
四、护理记录
2018-06-20 09:46
患者因机器绞伤致右手疼痛,流血,活动受限1小时步行入科 ,宣讲入院须知。入院查体 生命体征平稳,离体组织尽快用无菌包裹，立即用干冰做干冻冷藏保持4摄氏度左右，以降低组织耗氧量，用无菌生理盐水冲洗伤口污物，简易包扎止血，完善相关检查并指导患者正确留取大小便标本，拟急诊手术，给予患者心理辅导。
樊旦/龙瑶
2018-06-20 11：00
遵医嘱急诊抽血，急诊术前检查血常规白细胞正常，无凝血功能异常，术前四项，艾滋病，梅毒，乙肝两对半，丙肝均为阴性, T:36.1℃ P:68次/分 R：20次/分 BP:116/62mmHg，术前生命体征平稳，于10：30入手术室。
樊旦/龙瑶
2018-06-20 15：50
患者在臂丛麻醉下行“断指再植术”于15：40返于病房，现伤口敷料包扎固定整洁，关心安抚患者并询问有无麻醉不良反应，遵医嘱给予补液、抗炎等对症治疗，并告知患者绝对卧床休息7-10天，患肢应垫软枕略高于心脏水平，减轻肢体肿胀，局部应制动，保持功能位，给予患者心理护理。
樊旦/龙瑶
2018-06-21 09:00
今日查房T:36.3℃ P:72次/分 R：18次/分 BP:122/70mmHg，大小便正常，伤口敷料有渗血，指端血运红润。与患者交谈，对住院环境表示满意、用药注意事项、以及术后注意事项，给予有效的镇痛，告知患者绝对卧床休息与禁烟的重要性，吸烟会导致手部血液循环发生持续痉挛，血流量大小均为手指存活与否的关键。病房保持空气流通，控制探视人员，防止交叉感染
樊旦/龙瑶
2018-06-22 09:00
今日查房, T：37.4℃ P:88次/分 R：20次/分 BP:134/78mmHg。患者诉伤口疼痛轻微,能忍。精神尚可，无头晕，无畏寒、发热等不适。查体生命体征平稳。石膏托固定牢靠，伤口敷料包扎固定。伤口换药见：伤口内层辅料大量血性渗湿，伤口红肿，开放性伤口，伤口渗出较多，感染风险较大。遵医嘱积极抗炎（注射用头孢美唑钠）、抗凝（右旋糖酐注射液）、抗痉挛（盐酸罂粟碱注射液）、促进骨折愈合（注射用复方骨酞）、促进伤口愈合（肖牛血清去蛋白注射液）对症支持治疗。密切观察伤口渗血，愈合情况及指端血运变化。
樊旦/龙瑶
2018-06-23 17:00
由于使用右旋糖酐注射液抗凝药防治血栓形成，要加强到病房巡视，观察用药后的反应，观察伤口的渗血情况，有无牙齿，皮肤粘膜出血等，遵医嘱使用中频治疗仪，有利于伤口的愈合。
樊旦/龙瑶
2018-06-24 17:00
与患者交谈，发现有较大的心理焦虑，担心预后会影响日常生活，及时给予心理疏导，多跟患者讲成功的案例，缓解其焦虑的心理状态, 在其家属了解到，患者为家里的主要劳动力，在家里以手工业为主，这次受伤对患者打击比较大，指导患者以乐观心情对待，树立起信心，积极面对。
樊旦/龙瑶
2018-06-26 09:00
遵医嘱烤灯每日3次，30分钟/次，60-100W鹅颈灯照射再植肢体，灯距约为30-50cm促进血液淋巴循环，消除水肿，促进组织愈合，防止感染,注意患者的生命体征变化。加强对指端血液循环的观察，注意无菌操作，预防感染，做好健康教育，绝对卧床休息，绝对禁烟，增强饮食营养，多饮水，多吃高热量，高蛋白含钙食品，促进骨骼愈合。
樊旦/龙瑶
2018-06-27 17:00
查房，患者诉已有连续三天未解大便，指导患者每日液体要达到1500-2000ml，多食纤维素多的蔬果，指导患者每日3次，每次10分钟进行腹部顺结肠方向按摩，以利于排便。排便时为患者营造一个安全隐蔽的排便的环境。
樊旦/龙瑶
2018-06-28 09:00
患者T：36.5℃ P:76次/分 R：18次/分 BP:126/72mmHg，查体生命体征平稳，一般情况良好，精神状态尚可，大便已解，今日伤口渗血有明显的减少，指端皮肤和血运尚可，指导患者功能锻炼，逐步恢复指功能，早期联系腕关节及健指的屈伸 。
樊旦/龙瑶
2018-06-30 12：00
患者一般情况良好，生命体征平稳。患者经住院治疗后，病情好转，右中指再植体存活，血运正常，断端部分皮缘结痂，遵医嘱予办理出院手续，告知患者注意休息，加强营养，活动量力而行，循序渐进。
樊旦/龙瑶
五、健康宣教与出院指导
六、护理心得体会
我此次的毕业论题是断指再植，这个病人入院的状态到出院的状态我都亲眼所见，也跟老师参与护理操作。我之前一段时间再内科实习，这一次看到这个场景有点懵，病人进科室时候，痛的脸上发白，鲜血一直往外流，断了的那节手指，在他朋友手里拿着，老师看到这个情况，让我赶紧去通知医生，带教老师井井有条的备好采血管，做好四测，把断指用干冰冷藏，以备手术。当时他的朋友和家人来的人比较多，围在护士站，一直在询问各种问题，场面说实话有点混乱，特别患者，说话特别急躁，恨不得不做任何基础检查，就立马去手术室，患者本身遭受了创伤很痛苦，我们是能够理解，而我们不仅要把工作做好，急而不乱，还要安抚好患者及家属的心理，
整个护理过程中都是小心翼翼的，如果我们的操作不当很有可能导致再植体的存活率下降，而且这位患者有比较大的心理负担，老师们的认真，细心和负责心理疏导，让这个经过一段时间的治疗病人的情况恢复得很好，出院的时候，患者和家属非常真诚对我们说了一句感谢。看到他及他的家属因为我们的护理工作做的好，这句由心的的感谢，让我觉得在辛苦，再累也是值得的，入院时满面痛苦到出院时的喜极颜开，让我收到很大的感染。
在骨科上班的这一段时间里学习到很多，与病人沟通在临床上特别重要，自己刚从学校出来,实习的时间也不长，有很多东西还不懂,病人问的一些问题总是答不上来，只好默默的记着,然后去告诉带教老师,樊旦老师人也很好,手把手的教我各种护理操作,交我如何更好的与病人沟通,所以我在这个科进步很快动手能力越来越强,总而言之，在骨二科的这个月，我学会了很多，也见识了很多，掌握了相关的临床操作。实习生活虽很紧张，工作很繁琐，但我相信我会坚持，会努力用自己的力量去做好临床上的每一件事。
在这里学会了手术前指导，手术后的护理措施，复位，牵引的注意事项，指导患者如何做功能锻炼，学会配置破伤风和青霉素皮试液在骨科上班工作都是非常细致的，要注意细节，不能忽视任何细节，可能一个小小的动作可能会导致整个治疗失败，可能会给病人在原有的基础上增加病人的痛苦。