苏ICP备112451047180号-6
一、病例资料
1.一般资料
姓名：罗某 性别：男 年龄： 47岁
职业： 农民 民族： 汉族 籍贯： 湖南衡东
文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无
家庭住址：湖南省衡东县***镇
联系人：罗某 与患者关系：本人 联系电话158********
入院时间：2018年5月9日 15：20
记录时间：2018年5月9日 15：42
2. 简要病史
患者本人自诉3天前无明显诱因突发下腹部疼痛入院，呈阵发性胀痛，开始不剧，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛。在家经当地卫生人员输液治疗，疼痛无缓解。今日清晨疼痛明显加重，星持续性胀痛，阵发性加剧。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。急来我院门诊就诊，门诊行彩超示右下腹阑尾区声像，考虑:炎性改变?血细胞分析: 白细胞13.90*10^9/L、中性细胞数11. 40X10^9/L、中性细胞比率82.1%。门诊考虑“急性化脓性阑尾炎”，故收入我科住院。患者起病以来，患者精神差，食欲入睡差，大小便未见明显异常。
既往史:患者平素体健，否认“高血压”“糖尿病”等慢性病史。无“肝炎”“结核”“ 疟疾”等传染病及密切接触史，无手术外伤输血史，否认“青霉素”等药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:生长于原籍。否认外地长期居住史，否认疫区、疫水接触史，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，平日生活规律，无吸毒史，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，否认冶游史。
婚育史:适龄结婚，育有1子1女，均体健。
家族史:父亲、母亲均健在。兄弟姐妹3人，均体健。家族中无遗传性疾病史及传染性疾病。
3.入院体查及辅助检查
T:38. 5℃，P:100次/分，R:20次/分钟，BP:90/60mHg. BW :65kg,一般情况良好，发育正常，营养良好，正常体型，急性痛苦病容，表情自如，强迫体位，步入病室，神志清楚，查体合作，全身皮肤及粘膜色泽未见异常，皮肤粘膜未见黄染，无皮疹，未见皮下出血。毛发正常，皮肤温度正常，弹性正常，无水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及。头颅大小正常，颜面部无浮肿。眼睑正常，结膜正常，双侧眼球活动自如，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻无畸形，鼻中隔有偏曲，通气良好。口唇红润，伸舌居中，齿列齐，齿根正常，双侧腮腺无肿大， 腮腺导管开口无溢脓。扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部无抵抗，颈静脉正常，肝一颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音，胸廓双侧对称，乳房正常对称，胸壁未见静脉曲张，胸骨无叩击痛。双侧助间隙正常，双侧呼吸运动对称，节律规整。双侧语音震颤对称，双侧未触及胸膜摩擦感，双侧肺部叩诊为清音，双肺呼吸音清晰，双侧未闻及干、湿性哕音，双侧未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动点不能明视。未触及心包摩擦感，未触及心脏震颤。叩诊心浊音界正常。心率100次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部检查见专科情况。肛门、 直肠、外生殖器无异常。脊柱正常生理弯曲，活动自如，无压痛及叩击痛。肢体活动自如，无畸形，无杵状指(趾)，无静脉曲张，关节无异常。双下肢无水肿。肌肉无萎缩，肌张力正常，四肢肌力5级。生理反射类型存在，双侧病理反射类型未引出。彩超(本院门诊 2018 0509)示右下腹阑尾区声像。血细胞(本院门诊 2018-05-09) 分析:血细胞分析:白细胞13.9*10^9/L，中性细胞数40*10^9/L.中性细胞比率82.11%。
4.入院诊断
(1)急性化脓性阑尾炎并穿孔
(2)阑尾周围脓肿形成
(3)肠黏连
(4)局限性腹膜炎
三、护理计划单
姓名：罗** 性别：男 年龄：47岁 科别：二外科 床号：44 住院号：201805658
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日期 时间 |
护理问题 | 预期目标 | 护理措施 | 护理效果评价 | 签名 | |||
| 日期时间 | 解决 | 部分解决 | 未解决 | |||||
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5-9 17:30 |
疼痛： 与阑尾发炎有关 | 患者疼痛减轻或消失。 |
1.禁饮禁食，胃肠解压，以便尽早手术。术后注意休息， 2.术后手术痛可用镇痛泵，缓解患者手术伤口痛，遵医嘱给予间断或持续吸氧，注意观察患者的主观感受，伤口疼痛感受，引流袋的出血情况等。 3.止痛：遵医嘱予止痛药，定时给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，注意及时询问患者疼痛的变化情况。 4.向患者解释引起疼痛的原因，患者面色、呼吸及血压变化。 |
5-13 8:30 |
√ | 陈燕/夏维 | ||
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5-9 17:30 |
有体液不足的危险 ；与呕吐手术丢失过多液体有关 |
患者无体液不足情况 |
1.补液，对于有炎症的患者，遵医嘱用消炎药，术前术后也要运用消炎药，防止术后感染。遵医嘱帮患者补充能量及营养。对术后患者可遵医嘱运用止痛。术中失血过多可补充血容量。 2.对于呕吐，高热患者及时补充液体。 3.对于刚做完手术的患者，告知家属不能饮水，如患者过于口干，可用棉签蘸湿，浸湿嘴唇，达到解渴的目的。 |
5-13 10:00 |
√ | 陈燕/夏维 | ||
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5-9 17:30 |
焦虑 ；与知识不足有关 |
患者了解自身疾病，清楚手术方式方法及术后情况 |
1. 医护人员告知患者禁食禁饮目的，缓解疼痛，也是做好术前准备。 2. 告知患者手术的方式，解除患者心中疑虑，让患者过度不要紧张。告知患者术后多下床活动，这可以加快肠蠕动，可尽快进食。也可以避免以后腹痛。 3. 满足患者的生理需求。 |
5-13 8:00 |
√ | 陈燕/夏维 | ||
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5-9 17:30 |
潜在并发症：粘连性肠梗阻 | 患者无粘连性肠梗阻 |
1． 在手术后第二天尽早下床活动，每天下床活动2-3次，促进肠蠕动，促进肠道排气。 2． 可挤压管道，保持管道通畅，勿折叠，脱出。 |
5-16 09:30 |
√ | 陈燕/夏维 | ||
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5-9 17:30 |
潜在并发症：感染性休克 | 患者无感染性休克 |
1. 积极治疗感染所引起的症状，如发热，腹膜炎等情况及时处理，防止进一步恶化。 2. 对于手术后患者及时补液必要时输血。 3. 术后医生每天会给患者伤口换药，注意休息，不要过度使用伤口的肌肉，可半卧位，使积液局限，减少伤口张力，促进愈合。 4. 伤口一有出血立即告诉医务人员，及时处理，防止伤口裂开。可用红外线理疗促进伤口愈合。 |
5-16 09:30 |
√ | 陈燕/夏维 | ||
四、护理记录
2018-5-9 15：40
患者罗**，男性，47岁，农民。病史:患者本人自诉3天前无明显诱因突发右下腹部疼痛，呈阵发性胀痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，疼痛无缓解。曾因畏寒，恶心，呕吐，无尿频、尿急，尿痛在家经当地卫生人员输液治疗，疼痛无缓解。今日清晨疼痛明显加重，呈持续性胀痛，阵发性加剧。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。
特来我院门诊就诊，门诊行彩超示右下腹阑尾区声像，考虑:炎性改变?血细胞分析:白细胞13.90*10^9/L、中性细胞数11. 40*10^9/L、中性细胞比率82 1%.门诊考虑“急性化胀性阑尾炎”，故收入我科住院。患者起病以来，患者精神差，食欲入睡差，大小便未见明能异常。
陈燕/夏维
2018-5-9 15：56
T:38. 5℃，P:100次/分， R:20次/分钟，BP :90/60mung, BW:65kg,患者入院时右下腹有压痛及反跳痛，右下腹腹肌紧张。患者急性病容，强迫体位右下腹压痛及反跳痛，以阑尾麦氏点最甚。入选诊断为急性化脓性腹膜炎，局限性腹膜炎，患者诊断明确，有明确的手术指征，拟今日急症在全麻下行腹腔镜阑尾切除术+肠粘连松解术+腹腔引流术，告诉病人手术方法，消除紧张感，帮患者备皮，告知患者禁饮禁食等注意事项。
陈燕/夏维
2018-5-9 22:40
患者T：36.8℃ P:78次/分 R：20次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度 99%。患者在全麻下行腹腔镜阑尾切除术+肠粘连松解术+腹腔引流术，术中顺利，于22:30返回病房。查麻醉清醒，呼吸平稳，伤口敷料干燥，留置腹腔引流管，暂予以夹闭，遵医嘱予中流量吸氧及心电监护，示窦性心率，率齐，嘱平卧头偏一侧，暂禁食。告诉患者家属让病人保持清醒，勿睡着，患者口渴可用棉签蘸湿浸润嘴巴。
陈燕/夏维
2018-5-10 00:40
患者T：37.8℃ P:73次/分 R：20次/分 BP:101/67mmHg Spo2：99%，患者术后第一天，诉伤口疼痛，敷料干燥，一般情况可，无恶心，呕吐等不适，肛门未排气，小便自解，予以开放腹腔引流管，患者引流出淡红色液体约200ml,腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音弱，加强抗感染治疗注意营养及对症治疗，密切观察患者病情变化。
陈燕/夏维
2018-5-11 8:21
患者手术第二天，诉伤口疼痛，一般情况可，无畏寒发热，无腹胀腹痛，无恶心呕吐等不适，肛门未排气排便，小便正常，患者三测正常，精神可，心肺未见明显异常，患者伤口敷料干燥，切口稍红肿，无异常分泌物，腹腔引流管内流出淡红色液体约100ml。腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音弱，告知患者多下床活动。排气后才能吃东西，宣教排气的重要性，下床活动的重要性。予以对症支持治疗，密切观察腹部情况。
陈燕/夏维
2018-5-12 10:00
患者术后第三天，患者诉切口疼痛，一般情况可，无畏寒发热，无腹胀腹痛，无恶心呕吐等不适，肛门未排气排便，小便正常，患者三测正常，精神可，心肺未见明显异常，患者伤口敷料干燥，切口稍红肿，无异常分泌物，腹腔引流管通畅，腹腔引流管引流出淡红色液体约60ml。腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音弱，嘱患者多下床活动，减少日后腹痛情况。
陈燕/夏维2018-5-13 12:00
患者伤口处无明显疼痛，一般情况可，无畏寒发热，无腹胀腹痛，无恶心呕吐等不适，肛门已排气排便，小便正常，患者三测正常，精神可，心肺未见明显异常，患者伤口敷料干燥，切口稍红肿，无异常分泌物，腹腔引流管已拔出，腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音可，嘱其多下床活动。继续对症处理，密切观察腹部情况。
陈燕/夏维
2018-5-14 10:30
患者伤口处无疼痛，一般情况可，无畏寒发热，无腹胀腹痛，无恶心呕吐等不适，肛门排气排便，小便正常，进少量流质饮食。患者三测正常，精神可，心肺未见明显异常，患者伤口敷料干燥，切口无红肿，无异常分泌物，腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音可，嘱其多下床活动 。
陈燕/夏维
2018-5-15 9：45
患者伤口处无明显疼痛，一般情况可，无畏寒发热，无腹胀腹痛，无恶心呕吐等不适，肛门排气排便，小便正常，患者三测正常，精神可，心肺未见明显异常，患者伤口敷料干燥，切口稍红肿，无异常分泌物，腹腔引流管已拔出，腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音可，嘱其多下床活动。
陈燕/夏维
2018-5-16 8:30
患者伤口敷料干燥，全腹无压痛反跳痛 ，患者一般情况良好，诉腹部疼痛消失，无畏寒发热，无恶心呕吐，食纳入睡可，体查：腹部平坦，切口敷料干燥，愈合可，无压痛，反跳痛，肝脾未及，食欲可。遵医嘱予以出院，指导患者饮食清淡，忌食辛辣刺激性食物，注意休息，术后一周来医院拆线。
陈燕/夏维
五、健康宣教与出院指导
指导护士: 陈燕/夏维六、护理心得体会
在医院实习期间，我终于体会到了课堂上老师说书本上的知识与临床上的情况有所区别这句话的深刻含义，在临床上有时候靠的是你的细心和知识量，通过这些来判断突发事件及各类病人给你提出的问题。
在外科大量的液体是你进入科室的第一印象，后来才了解到，因为外科病人疾病有一个特点，发病急，快，病情发展迅速。发生危险的几率也就大大的提高。外科病人大多需要手术，手术本身就是一种体液丢失量大，创伤大的一种治疗手段，所以手术患者的液体量多也就解释得通了。外科的病人主要有胰腺炎，阑尾炎，腹外疝，腹膜炎，静脉曲张，尿道结石，胆道结石等需要手术的病人，大多病人就诊第一就感觉是痛，所以就需要区分疾病的疼痛位置，性质及了解疾病本身。还要观察得细心，耐心的与病人及家属沟通，解释。如阑尾炎患者，刚开始是脐周围疼痛，随着病情加重，疼痛转移至右下腹，成了阑尾炎的重要体征。
在外科阑尾炎是常见的急腹症，可发生于任何年龄阶段，临床上以转移性右下腹疼痛为特征，右下腹有固定压痛点为主要表现。
患者一般是出现疼痛才来院就诊，由于疼痛带来的不安焦虑，会让人以为是大病，从而会有消极心理，给患者及家属心理上造成较大的恐慌。所以患者术前要做好心理宣教，做好患者的心理护理，消除恐惧感，紧张感。在手术前可跟患者及家属介绍科室医生开展此类手术的效果，做好术前准备，术前禁饮禁食，为患者手术区准备皮肤，查血常规，常规心电图，建立静脉通道。对于此类病人术前一定要注意观察患者的生命体征。一但病情加重，应紧急手术。
患者手术后密切观察患者的伤口渗血情况，关注患者的自身反应。如果患者伤口发生红肿热痛或其他不适感，则提示切口发生感染。原因可能是患者术前术后禁食，导致患者伤口营养跟不上，从而造成手术部位的肠间，盆腔切口感染率增高，密切观察此些症状，如一发生，立即报告医生处理。术后观察患者引流管是否通畅，医务人员及患者家属要常常顺向挤压引流管，若发生管道内液体不移动的情况，可能发生了阻塞，可更换引流袋或者根据患者病情来做出判断。如果仍有阻塞情况及时通知医生处理。询问患者排气进食后的大便情况，如有便秘，勿用力排便，可顺时针揉下腹部，喝水，多下床活动，或者遵医嘱用药。术后患者可通过镇痛泵来降低疼痛。有的患者因怕疼痛，不愿下床活动，我们因多和患者及家属进行讲解说明下床活动的重要性，下床活动可促进排气，加快肠通气，也可以预防肠黏连，减少以后发生腹痛的情况。对此类病人出院护士要告知定期换药时间，拆线时间，伤口发生变化的处理，伤口不要沾水，保持伤口干燥整洁。如有不适及时来院就诊 ，还要通过宣教，告知预防阑尾炎的知识及行为干预，提高其自我遵医行为，提高治愈率。
开腹手术过后要尽早协助患者下床活动，管道要交代病人及家属妥善固定，防止脱出，要勤观察患者的引流袋里液体的情况，如异常及时报告医生。肾结石，胆结石病人手术去石后则观察患者尿管尿液颜色，量的情况，术后饮水量的多少，饮食宣教等，静脉曲张病人手术后需要告知病人及家属需要穿弹力绷带两周，注意伤口清洁，预防感染，观察患肢血运情况等，术后注意活动，多饮水，预防肺栓塞及下肢静脉血栓形成，患者以后要避免久站，休息时可垫高小腿等。
我们在外科手术病人中，许多病人是进行开腹手术的，都会有管道，引流袋等， 我们在护理中要做到勤观察伤口引流管，引流袋里的量，勤思考患者的疼痛代表的含义，勤动手进行观察，发现异常情况及时处理。及时进行健康指导，给患者饮食指导及术后并发症和护理，让患者感觉到安心，增加患者的安全感，亲切感，增加护患关系的和谐，同时也帮助患者了解自身的疾病，知道相关的疾病知识，减少术后并发症，让患者疾病尽快恢复健康。