苏ICP备112451047180号-6
一、病例资料
1.一般资料
姓名： 彭** 性别： 男 年龄： 52岁
职业： 退休 民族： 汉族 籍贯：四川省南充市
文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无
家庭住址：四川省南充市***
联系人：刘** 与患者关系：父子 联系电话180****0482
入院时间：2018年5月10日 10：00
记录时间：2018年5月10日 16：00
2. 简要病史
主诉：发现血压升高10余年，颜面浮肿5天
患者10余年前在当地医院检查发现血压升高，血压最高达至：180/105mmHg。诊断“高血压病”，现坚持服用“硝苯地平缓释片20mg bid”降压，血压控制在130-140/80-90mmHg.5天前患者无明显诱因出现颜面、眼睑浮肿，休息后缓解。双侧腰部酸胀感，伴双下肢乏力，无畏寒、咳痰，无胸闷、心悸，无胸痛、呼吸困难，无头痛。恶心、呕吐，无肉眼血尿、尿量异常，无腹痛、腹泻，无全身皮疹及皮肤黄染，无光过敏、颜面红斑，无四肢关节疼痛，为今进一步治疗来我院，门诊拟“慢性肾脏病，浮肿：高血压损害”收入我科，起病以来，患者精神差，睡眠、饮食欠佳，尿色量正常，大便正常，体力下降，体重未监测。
3.入院体查及辅助检查
查体：T 37.0℃，P 90次/分，R20次/分，Bp 150/102mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，慢性病容，步入病房，自动体位，查体合作，言语欠清晰，对答切题。全身皮肤为黄染、出血点、紫癜及瘀斑，无蜘蛛痣及皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，五官端正无畸形。颜面、眼睑浮肿，眼球无症颤，结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇无发绀，口角无明显歪斜，双侧鼻唇沟相对对称，伸舌偏右，咽无充血，无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，触诊双肺语颤正常，叩诊呈清音，双肺下界位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性哕音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧0.5cm,未触及震颤，心界叩诊无扩大，心率90次/分，心音有力，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃 肠形及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 肛门、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动度正常，双下肢无浮肿。四肢肌力肌张力正常，膝反射存在，Babinski 征阴性，oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Hoffmann征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski症阴性。
4.入院诊断
(1)颜面浮肿查因
(2)高血压病3级很高危组
(3)脑梗塞后遗症期
三、护理计划单
姓名： 彭** 性别:男 年龄：52岁 科别：肾内科 床号：51 住院号：169880
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日期 时间 |
护理问题 | 预期目标 | 护理措施 | 护理效果评价 | 签名 | |||||
| 日期时间 | 解决 | 部分解决 | 未解决 | |||||||
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5-10 16:00 |
自我形象紊乱：与颜面浮肿影响形象有关。 | 患者住院期间颜面浮肿情况减轻。 |
1、多卧床休息。颜面水肿重者取头高位。 2、饮食：限制水盐的摄入，补充蛋白质，补充足够热量。 3、病情观察：监测体重、尿量、腹围、水肿消长、血压变化及实验室指标 4、用药护理：利尿剂和糖皮质激素。 5、保健指导：讲解水肿的原因、特点，教会病人保护水肿部位皮肤、饮食调节及用药观察。 |
5-18 8：00 |
√ | 赵彤/肖美君 | ||||
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5-10 16:00 |
有受伤的危险:与患者血压高，双下肢无力有关。 | 患者住院期间未发生跌倒安全护理事件。 |
1、保持病室安静，避免大声喧哗，操作轻柔，尽量减少不良刺激。 2、病人上厕所或外出时有人陪伴，室内光线充足。 3、患者上床时加床挡防止病人坠床跌倒。 4、将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方保持周围环境没有障碍物，注意地面防滑。 |
5-13 8：00 |
√ | 赵彤/肖美君 | ||||
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5-10 16:00 |
焦虑：与患者担心疾病预后有关。 |
患者焦虑情绪减轻或消失。 |
1、保证病房内环境舒适，保证患者有足够休息时间和睡眠。 2、多与家属沟通，了解患者现存的心理问题情况，和家属一起制定合理的护理措施。 3、运用良好的沟通技巧，平时多注意倾听患者的主诉，允许患者有适当的情绪宣泄。 4、平时鼓励患者有适当的活动，如：打太极拳，散步，打羽毛球等等。 |
5-18 10：00 |
√ | 赵彤/肖美君 | ||||
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5-10 16:00 |
知识缺乏:缺乏高血压肾损害等相关疾病知识 |
患者详细了解该疾病知识。 |
1、在平时生活中必须要合理的安排日常饮食，给予低盐低脂饮食，除了要减少胆固醇的摄取同时还更应该注意荤素搭配。 2、在住院期间遵医嘱服药，不可自行停药或减药。 3、教会患者在家期间自行测量血压，告知患者除了降压药从不离手之外，血压计和降压护腕也应不离身，有任何不适及时就医。 |
5-13 11：00 | √ | 赵彤/肖美君 | ||||
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5-10 16:00 |
潜在并发症：高血压急症。 | 患者在住院期间无高血压急症发生。 |
1、避免诱因:向病人讲明高血压急症的诱因,应避免情绪激动、劳累、寒冷刺激和随意增减药量。 2、病情监测:定期监测血压,一旦发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力糊、面色及神志改变、肢体运动障碍等症状,立即通知医生。 3、急症护理:病人应绝对卧床休息,避免一不良刺激和不必要的活动,协助生活护理给予持续低浓度吸氧。安抚病人情绪,必要时应用镇静药,进心电、血压、呼吸监护。 |
5-15 8：00 |
√ | 赵彤/肖美君 | ||||
四、护理记录
2018-5-10 10:00
患者彭**，男性52岁、 汉族、籍贯：四川省南充市营山区，住院号169880：患者10余年前在当地医院检查发现血压升高，血压最高达至：180/105mmHg。诊断“高血压病”，现坚持服用“硝苯地平缓释片20mg bid”降压，血压控制在130-140/80-90mmHg.5天前患者无明显诱因出现颜面、眼睑浮肿，休息后缓解。双侧腰部酸胀感，伴双下肢乏力，无畏寒、咳痰，为今进一步治疗来我院，门诊拟“慢性肾脏病，浮肿：高血压损害”收入我科，起病以来，患者精神差，睡眠、饮食欠佳。
赵彤/肖美君
2018-5-10 10:10
T 37.0℃，P 90次/分，R20次/分，Bp 150/102mmHg。因患者血压有150/102mmHg，遵医嘱给予硝苯地平缓释片20mg口服、予二级护理,低盐低脂饮食，每天测血压两次。给予丹参注射液，曲克芦丁注射液营养神经，活血化瘀等对症支持治疗。
赵彤/肖美君
2018-5-11 8:00
患者T：37.7℃ P:82次/分 R：20次/分，血压148/100mmHg，给患者抽血查血常规，凝血四项，肝肾功能，心肌酶，免疫全套。陪同患者外出检查胸部正侧位照片，彩色B超，头颅磁共振。患者仍有颜面水肿，腰部酸胀，双下肢乏力。患者情绪稳定，配合治疗。皮肤完整无破损。
赵彤/肖美君
2018-5-12 9:00
患者T：36.9℃ P:36.6次/分 R：19次/分 BP:108/98mmHg 患者实验室检查无明显异常，MR提示两侧额顶区皮质下区、基底节区，半卵圆区及右侧丘脑多发腔梗。缺血灶、符合脑小血管病2级。DR检查结果提示：两肺纹理增强。患者昨晚自行外出，告知其风险，外出需要医护人员或者家属陪伴，防止丢失意外情况，患者表示配合。嘱其可适当活动，擦拭颜面部皮肤毛巾最好使用纯棉，防止擦伤，用水不易过热烫伤皮肤。
赵彤/肖美君
2018-5-13 11:00
患者T：36.6℃ P:78次/分 R：20次/分 BP:142/98mmHg 患者自诉双下肢乏力情况好转，嘱其按时服药，服药前后不可剧烈活动，起床动作宜缓慢，遵循三个一的活动方式，起床现在床上坐立一分钟，然后双腿落地，在床旁静坐一分钟，未有不适后，缓慢站立，在床旁静站一分钟，才可慢慢活动。嘱其三餐规律，禁食过咸过油食物。
赵彤/肖美君
2018-5-14 14：00
患者T：36.9℃ P:78次/分 R：19次/分 BP:159/100mmHg患者血压偏高，患者未诉不适，遵医嘱留24小时尿量，查24小时内生肌酐清除率，观察患者肾功能。指导患者留24小时尿的注意事项，嘱其不可自行离开医院，以免留取标本不准确，与患者家属沟通，共同关注患者心理状态，适当给与信心与关怀。
赵彤/肖美君2018-5-16 8:00
患者T：36.6℃ P:76次/分 R：20次/分 BP:140/80mmHg.遵医嘱复查血脂四项，电解质。患者诉腰部酸胀感有明显的缓解，但仍有轻度颜面水肿。生化报告单示;总胆固醇提示偏高：5.23mmol/L.24小时尿蛋白总量结果显示正常，在住院期间，注意观察患阳性体征者。嘱其多食新鲜水果蔬菜，保持大便通畅。
赵彤/肖美君
2018-5-18 8:00
患者T：36.1℃ P:66次/分 R：19次/分 BP:158/84mmHg.患者进行体力活动后，血压有短时间升高，嘱其多卧床休息，颜面浮肿情况缓解，恢复正常，平时适当进行有氧运动，多听轻音乐放松心情，控制血压，定时服用降压药，
赵彤/肖美君
2018-5-20 11:00
患者各项指标恢复接近正常，患者未诉任何不适，遵医嘱予办理出院手续，已行出院宣教，一周后来医院进行复查，有任何不适及时就诊，在家自行监测血压及心率情况，适当活动但不进行劳力活动，饮食方面注意咸淡适宜，少食多餐，多食含纤维丰富的水果蔬菜，定时遵医嘱服药。给与心理护理，增强患者心理素质。
赵彤/肖美君
六、护理心得体会
当初听取了父母的意见选择成为一名优秀的白衣天使，起初对这一行业充满了陌生，手足无措。但是通过临床实习的一年来，看到许多病人从疾病缠身到恢复健康，我似乎找到了这一职业的意义。我想我是满足的。
就从这位患者来说，从住进医院的第一天开始，必定是心情紧张又焦虑的。但通过我们热情大方的介绍。跟患者详细解释他的病情。患者有跌倒的风险，我就跟患者耐心详细的叮嘱他行走需缓慢，有人陪伴才可外出，这大大降低了患者跌倒的风险。患者起初颜面浮肿，严重影响自身形象，通过跟家属患者详细说明病情，给与信心，患者自卑的心里得到缓解，自身对疾病治疗过程也得了配合。通过自身的努力让患者减轻疾病的痛苦，让患者早日恢复健康。我似乎慢慢找到了人生价值。
作为一名护士。救死扶伤是我的职责所在。不管对于什么样的病人。协助恢复健康就是我们的任务。从而也要求我们有更高的专业知识及最熟练的专业技能。随着社会的日益发展，人们对医护人员的要求也越来越高，不能停留在原始的护理基础。人们常说“三分治疗，七分护理”。由此可见，当代护理尤为重要。我也深思自身的责任重大，以后的工作里，在临床一线上，风险处处可见。这需要我们有一颗细心爱心还有责任心。做任何事情都要细致，对自己，对患者，对患者家属负责。
人们常说的白衣天使一定是温柔又美丽的样子，通过一年的实习发现。一位位美丽的白衣天使，在临床上确是能“手提重斤的女汉子”。但又能说他不美丽吗？就从这位患者来说，从住进医院的第一天开始，必定是心情紧张又焦虑的。但通过我们热情大方的介绍。跟患者详细解释他的病情。到期间嘱咐患者配合治疗，再到顺利出院。护士，是至关重要的纽扣。护士，是给予患者安全感的家人。护士，是尽一切努力让患者恢复健康的勇士。我身为一名护士而感到自豪。
在病房实习，接触最多的是病人，了解甚深的是各种疾病，掌握透彻的是各项基础护理操作。实习的最大及最终目的是培养良好的各项操作技能及提高各种护理工作能力。所以在带教老师“放手不放眼，放眼不放心”的带教原则下，我们积极努力的争取每一次的锻炼机会，如导尿术、插胃管、床上洗头、床上檫浴、口腔护理、自动洗胃法、静脉输液、各种灌肠法等各种基础护理操作。
白衣天使，我愿意在平凡的岗位上谱写你的伟大。我将用我毕生的精力去做好一名优秀的白衣天使。我将尽自己最大的努力，为病人解决痛苦，恢复健康。