苏ICP备112451047180号-6
一、病例资料
1.一般资料
姓名：龙** 性别： 女 年龄： 71岁
职业： 退休 民族： 汉族 籍贯： 湖南邵阳市
文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无
家庭住址：湖南省邵阳市***
联系人：刘** 与患者关系：配偶 联系电话073********
入院时间：2018年11月21日 09：20
记录时间：2018年11月21日 09：40
2. 简要病史
患者自诉于2013年起无明显诱因出现左膝关节疼痛，呈持续性胀痛，活动时加重，与气候变化无关，休息能缓解，无畏寒发热，无日光现象，无游走性关节痛，无晨僵，无活动受限等不适，症状反复，于1月前无明显诱因出现左膝关节疼痛加剧，爬楼梯时有疼痛加重需休息，伴关节内异响，但休息后有所好转，今患者为求进步诊治，遂就诊于我院门诊，门诊行左膝关节正侧位片，考虑左膝关节骨性关节炎，门诊以左膝关节骨性关节炎收入我科，患者自起病以来，精
神、睡眠般，大小便正常，体重无明显变化。
既往有高血压病史3年，最高血压180/100mmHg目前口服施慧达2.5mg qd控制血压，自诉血压控制可，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，无手术史及外伤史。否认家族遗传及传染史。
3.入院体查及辅助检查
T 36.1℃，P 96次/分，R16次/分，Bp 140/70mmHg。患者神志清楚，精神可，形体适中，表情自然，步入病房，查体合作。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动不明显，心前区无震颤及抬举感，叩诊心界正常，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，莫非氏征(-)，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-) ，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
专科检查：脊柱生理曲度存在，左膝关节活动度欠佳，左膝关节无内翻，活动轻度受限，左膝活动范围：0°===140°，左膝麦氏实验，回旋研压实验阳性，左膝抽屉试验、侧方应力试验阴性，左下肢肌力及肌张力正常，末梢血液循环可，余肢体运动、感觉均可。
辅助检查:膝关节正侧位片:左膝关节退变。
左膝关节MR平扫示:左膝关节半月板变性并内侧半月板后角Ⅲ°损伤，关节积液，腘窝囊肿。
4.入院诊断
(1)左侧膝关节骨性关节
(2)高血压
二、护理评估
入院护理评估单
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科别： 骨科 |
住院号： 00400875 | 床号： 40 | 姓名：龙某 | 年龄：71岁 | 性别男☑女 | |||||
| 入院日期2018 年 11月 21 日 | 入院方式：□门诊 □急诊 ☑步行 □平车 □轮椅 □转入 | |||||||||
| 民族： 汉族 | 宗教： 无 | 职业：□无 □学生 □工人 农民 □个体 □干部 ☑退休 | ||||||||
| 家庭：□未婚 ☑已婚 □离异 | 教育：□无 □小学 ☑初中 □高中 □中专 □大学 | |||||||||
| 入院诊断：1.左侧膝关节骨性关节炎 2.高血压 | ||||||||||
| 体格检查和身体评估 | ||||||||||
| T： 36.1℃ P：96次/分 R：16次/分 BP：140/74mmHg | 神志：☑清醒 □嗜睡 □躁动 □昏迷 □模糊 | |||||||||
| 表达：☑清晰 □含糊 □失语 □方言 □其他 | 心理：□平静 ☑焦虑 □紧张 □抑郁 □恐惧 | |||||||||
| 皮肤：☑正常 □皮疹 部位 □破损 部位 □黄染 □蜘蛛痣 □肝掌 □巩膜黄染 □晦暗 | ||||||||||
| 口腔：☑粘膜完整 □溃疡 □假牙 □其他 | 视物：☑清晰 □模糊 □其他 | 听力：☑正常 □下降 | ||||||||
| 心肺：☑未闻及异常 □心律失常 □啰音 | 肝脾：☑肋下未及 □肝脾肿大 □未查 □其他 | |||||||||
| 脊柱：☑未查 □无异常 □畸形 | 四肢：□未查 ☑无异常 畸形 | 肛门：☑未查 □无异常 | ||||||||
| 神经：☑正常 □克氏征 □布氏征 □颈项强直 □巴彬斯基征 □偏瘫 □癫痫 □帕金森 □其他 | ||||||||||
| 腹水：☑无 □有 腹围 cm | 水肿：☑无 有 部位 |
吸烟：☑不吸 □吸 支/日 饮酒：☑不饮 □饮 两/日 |
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| 出血：☑无 □呕血 □便血 □鼻衄 □牙龈出血 □皮肤瘀斑 | ||||||||||
| 睡眠：☑正常 □有时失眠 □失眠 □服安眠药 | 饮食：☑正常 纳差 □过敏 □呕吐 | |||||||||
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小便：☑正常 □浓茶色 □肉眼血尿 □潴留 失禁 保留尿管 大便：☑正常 □陶土色 □柏油便 □黑便 □腹泻 □便秘 □失禁 □造口 口停止排便 |
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| 导管：☑无 □输液导管 □胃管 ☑尿管 引流管 □净化用导管 | ||||||||||
| 自理：☑完全自理 部分自理 不能自理 □其他 | ||||||||||
| 其他：☑医保 □新农合 □社会保险 □自费 □重大生活事件 | ||||||||||
| 既往史 | 既往病史：□无 ☑有 高血压 | 长期用药：无 ☑有 施慧达 | 手术史：☑无 □有 | |||||||
| 家族病史：☑无 □有 | 药物过敏：☑无 □有 | 住院史：第 1 次住院 | ||||||||
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此次入 院原因 |
因左侧膝关节疼痛5年，再发加重1月。 | |||||||||
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入院健 康教育 |
对象：☑家属 患者 □陪护人员 | 宣教人：李红艳/李园园 | ||||||||
| ☑环境介绍 ☑医护人员介绍 ☑病房制度 ☑安全防护 □探视制度：☑住院规则 ☑膳食介绍 | ||||||||||
三、护理计划单
姓名：龙某 性别：女 年龄：71岁 科别：内科 床号：40 住院号：00400875
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护 嘱 |
护理级别：□三级 ☑二级 一级 □特级 骨科 护理常规 陪护：☑一人 □不需要 |
| 饮食规定：□软饭 普食 □流质 半流质 ☑低盐 ☑低脂 □糖尿病饮食 □其他 | |
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吸 氧：☑无 p.r.n □长期 L/min 心电监护：☑无 p.r.n □长期 雾化吸入：☑无 □qd □bid 其他： |
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日期 时间 |
护理问题 | 预期目标 | 护理措施 | 护理效果评价 | 签名 | |||
| 日期时间 | 解决 | 部分解决 | 未解决 | |||||
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11-21 9:20 |
疼痛： 与膝关节组织损伤有关。 | 患者疼痛缓解减轻或消失。 |
1.观察患者疼痛的性质，时间，程度及持续时间； 2.患肢制动； 3.嘱患者卧床休息，必要时给予患肢按摩，促进血液的循环，避免患肢肿胀而引起疼痛； 4.上述方法均不缓解疼痛时，遵医嘱给予氯芬酸钠95mg肌注，并观察用药后的疗效和不良反应。 |
11-23 15:00 |
√ | 李红艳/李园园 | ||
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11-21 10:00 |
焦虑：与环境陌生担心手术效果与术后恢复有关。 |
患者能积极的面对病情和配合治疗减轻焦虑。 |
1.热情主动介绍病室得环境、主管医生、主管护士、消除环境及其家属对环境的陌生感。 2.重视患者的心理动态观察，认真倾听患者的述说，对病人提出的问题提有效的信息，消除病人的思想顾虑及对手术的恐惧感。 3.讲解该疾病的相关知识及成功病例，增强其自信心。 4。让其子女多陪伴，建立良好家庭支持系统，给与患者精神上的支持。 |
11-22 9:00 |
√ | 李红艳/李园园 | ||
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11-21 15:00 |
知识缺乏：缺乏膝关节炎的相关知识 | 患者了解膝关节炎的相关知识 |
1. 告知患者及家属了解该疾病和手术的基本知识。 2. 对患者进行疾病知识教育，并详细介绍该疾病的原因、分类、临床表现和治疗及相应的功能锻炼的方法。 3. 多向患者讲解有骨性关节炎的相关知识。 4.教会患者自觉进行肢体活动及关节功能锻炼的方法，防止肢体废用综合征。 |
11-22 8:00 |
√ | 李红艳/李园园 | ||
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11-22 15:00 |
潜在并发症：伤口感染 。 |
患者术后尽早进行活动，功能锻炼，减少住院期间并发症的发生。 |
1.密切观察患者生命体征等变化。 2.保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血，及时报告医生。 3.患者术后留置尿管，妥善固定尿管，保持痛畅，观察引流液的量及颜色，翻身时防止拔出引流管。 4.观察局部伤口有无红、肿、热、痛等征象。 5.遵医嘱按时准确的应用抗生素。 |
11-25 09:30 |
√ | 李红艳/李园园 | ||
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11-23 11：00 |
躯体移动障碍：与膝关节疼痛、活动受限有关。 | 患者卧床期间生活需要得到满足。 |
1.鼓励并协助患者摄入充足的营养，以保证病人身体基本需要。 2.协助患者洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。 3.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。 4.协助患者使用轮椅，使其能进行力所及能的自理活动。 |
11-25 14:00 |
√ | 李红艳/李园园 | ||
四、护理记录
2018-11-21 9：20
患者龙某，女性，71岁，退休工人。因左膝关节疼痛、再发加重1月于2018-11-21号步行入院，入院诊断：1.左侧膝关节骨性关节,2.高血压。入院查体:T:36.1℃，P :96次/分，R:16次/分，BP: 140/74mmHg，Spo2：98%。入院后妥善安置患者，给予低盐低脂饮食指导，遵医嘱予以二级护理、测血压及血氧饱和度检测Bid，告知规章制度及各种注意事项，嘱患者休息给予落实双面床栏，陪人陪伴，向患者及家属讲解防跌倒、防压疮及预防深静脉血栓的注意事项和相关知识。
李红艳/李园园
2018-11-21 10:00
患者T：36.9℃ P:90次/分 R：19次/分，血压138/79mmHg， Spo2：98%，患者一般情况善可，指导患者卧床休息，尽量减少对膝关节的负重活动，必要时给与患肢按摩，促进血液循环，避免患肢肿胀引起疼痛。遵医嘱给于血塞通40mg qd活血祛瘀、复方骨肽60mg qd改善骨质代谢、氯诺西康8mg qd止痛、半托拉唑40mg qd护胃、补液等对症治疗，密切观察用药后的反应，无不良反应。
李红艳/李园园
2018-11-22 9:00
今日查房，患者主诉患肢疼痛严重，时爬楼梯时因疼痛而终止。看过病人后分析并指示：据患者病史、症状、体征及相关辅助检查，现患者诊断基本明确，已完善各项相关检查，未见明显手术禁忌症。遵医嘱明日在连硬外麻下行膝关节镜下左膝关节清理半月板成形术，患者诉紧张焦虑，告知患者术前禁食12小时，禁饮6小时，讲解该骨性关节炎相关知识及成功病例，以及手术方法和效果，予以心理护理，嘱其进行沐浴更衣等卫生处置，保持心情舒畅，勿紧张，患者表示理解及配合，术前准备已完善。
李红艳/李园园
2018-11-23 14:50
患者T：36.4℃ P:79次/分 R：19次/分，BP：138/82mmHg，患者于今日13:10在连硬外麻醉下行左膝关节清理+半月板成形手术，术毕于14:50手术顺利安返病房，患者神志清醒，生命体征平稳，T：36.9℃ P:72次/分 R：18次/分 BP:150/72mmHg Spo2：98%，术后遵医嘱改一级护理上心电监护，妥善安置患者于去枕平卧6小时后进普通饮食，给予氧气吸入，氧流量2L/min，接尿管通畅于床旁固定妥善，导尿管通畅，尿道口无红肿分泌物，做好导尿管的日常护理，保持会阴清洁，防止尿路感染患肢伤口敷料干洁，弹力绷带固定稳妥、松紧适应，患肢足踝区用软枕抬高，保持患肢伸直，末梢血运良好，静脉补液行活血、消肿、保护胃黏膜等对症治疗，无不良反应。
李红艳/李园园
2018-11-24 10:00
术后第一天，今日查房，患者诉伤口疼痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，大便未解，导尿管通畅，引流出淡黄色尿液。查体生命体征查体T：37.1℃ P:88次/分 R：19次/分 BP:140/85mmHg SPo2:99%，氧气再续，伤口敷料干燥固定，未见明显渗湿，患者活动感觉可，协助患者抬高患肢，膝关节适当屈曲，使之处于松弛状态，利于血液回流，减轻术后切口的疼痛及患肢肿胀。今日继续于血塞通40mg qd活血祛瘀、复方骨肽60mg qd改善骨质代谢、氯诺西康8mg qd止痛、半托拉唑40mg qd护胃、补液等对症治疗，严密观察患者用药后的反应，加强巡视，患者暂无不适。指导患者锻炼股四头肌收缩、踝关节、足趾屈伸活动，进食清淡、易消化的食物。
李红艳/李园园
2018-11-25 14:00
术后第二天，患者诉伤口疼痛有所好转，无不适。查体T：36.6℃ P:86次/分 R：19次/分 BP:133/75mmHg SPo2:98%，患者病情稳定，持续低流量氧气吸入，清洁口鼻处的皮肤，尿管通畅，颜色、尿量、性状正常。伤口敷料无渗血，今予伤口换药，患肢末梢血运、运动均正常，感觉稍麻木。并告知患者及家属保持管道的通畅性，避免导管受压，翻身时注意勿牵拉。继续行对症处理，指导其功能锻炼。
李红艳/李园园
2018-11-26 8:00
术后第三天，患者无诉不适，查体生命体征T：36.9℃ P:82次/分 R：20次/分 BP:130/78mmHg Spo2：99%，大小便正常，遵医嘱停用心电监护、氧气、尿管并改二级护理。患者切口敷料外观干燥，小便自解，嘱多饮水加强患肢功能锻炼，协助病人使用轮椅，使其能进行力所及能的自理活动。并做好膝关节保暖，防止受凉，患者病情稳定，继续予原方案治疗，继续观察。指导患者进行康复训练锻炼，促进伤口愈合，防止关节僵硬，改善关节活动度。
李红艳/李园园
2018-11-29 10:00
今日查房，患者T：36.8℃ P:70次/分 R：20次/分BP:135/76mmHg，Spo2:99%
，患者诉左膝关节疼痛较前好转，大小便正常。病情稳定，恢复可，患者要求今日结账出院，以告知患者出院服药，饮食，功能锻炼等注意事项，嘱注意休息，避免感冒，定期来院复查。
李红艳/李园园
六、护理心得体会
通过这次整理病例，让我认识到了膝关节骨性关节炎这一种疾病，主要是老年患者较多，首先要先观察患者关节肿胀、疼痛的部位、关节僵硬和活动受限的程度。耐心的听患者解释分析，缓解其焦虑不安的情绪。不好的情绪会影响到患者的康复及预后，要经常主动和患者进行一些交流，尊重患者的意见。由于有些老年人得知身体上不适的感觉会导致心理上对病情的焦虑，有时也会因为自理功能出现障碍以及经济的承受能力有限，所以会出现焦虑和悲观的情绪。不良的情绪也会是生理机能出现失调的情况，造成病情的加重，所以我们应该要与他们经常询问和沟通，使患者感到更多的温暖和关心，可以要求患者进行养花、看电视等方法，分散自己的注意力，使生活更加的丰富多彩，
由于老年人的生理机能下降，因此在患有该疾病的同时很有可能也会出现冠心病、高血压、糖尿病等情况，就好像这次病例的患者一样，因此我们要对患者进行综合性的一种护理。保证病人的正确的服药，对于有糖尿病患者要定期监测血糖，按时对降糖药物和胰岛素的使用。冠心病的患者，要将急救药物进行随身携带。总之，在对该疾病治疗的同时不要忽略身体上的其他疾病。
在饮食方面，老年人的钙流比较严重，因此要进行积极的补钙，对虾皮、牛奶、黑木耳、豆类这些食物的食用量，保证平衡的饮食。对于维生素、食物纤维进行充足的补充，保证通常的排便，避免排便时出现用力过度的情况。
同时学会了膝关节的健康教育等相关的知识，在日常生活中要保护好膝盖关节，外出的时候尽量选择多穿长裤子，同时也能护好膝盖，防止膝盖受凉而引起疼痛，每天可以用空余的时间定时进行对关节适当的按摩，来改促进肢体的血液循环，减轻膝部的关节不舒服与膝部的疼痛。减少对膝关节的负担，对于有点肥胖的患者应该要减轻体重，日常生活中应注意减少对膝关节的负担。不要提重物，尽量避免爬高和搬重的东西等，适当的选择一些活动量相对比少的和慢动作及适合自己的一些锻炼。进行体育锻炼应避免过量、避免和减少关节软骨的磨损，上楼梯最好扶楼梯、拐杖、多晒太阳防止骨质疏松。如果我身边有骨性关节炎的老人，我会把我所学的知识以及健康教育告知他们。
因此让我学到了膝关节炎的重要性和预防让我对这个疾病有了很大的认识。