苏ICP备112451047180号-6
一、病例资料
1.一般资料
姓名：尹某 性别： 男 年龄： 63岁
职业： 职员 民族： 汉族 籍贯： 湖南衡阳市
文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无
家庭住址：湖南省衡阳市南岳区南岳镇万福路*号*单元*室
联系人：尹某 与患者关系：本人 联系电话1390****5520
入院时间：2018年10月14日 10：30
记录时间：2018年10月14日 11：16
2. 简要病史
病例材料：尹某，男性，63岁，退休职员。患者因无明显诱因左眼突发视力下降，黑影飘动1周由门诊入院。无眼痛、眼痒、异物感，无畏光、流泪等其他相关特殊不适；未予特殊处理，今来我院门诊就诊，症状未见好转，门诊拟“左眼玻璃体积血”收入我科。既往有“高血压病”4年，既往最高血压：170/90mmHg。予以“卡维地洛片、苯磺酸左旋氨氯地平片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片”联合降血压，有“糖尿病”10余年，既往最高空腹血糖：8.1mml/L。予以“门冬胰岛素30注射液”控制血糖，自诉血糖控制不佳。
3.入院体查及辅助检查
查体： T 36.6℃，P 66次/分，R 18次/分，Bp 120/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，眼部情况见专科检查。
专科检查：右眼视力指数/40cm,左眼0.04,右眼眼压21mmHg，左眼眼压 15mmHg。双眼睑未见明显内翻及倒睫，右眼上方结膜滤过泡隆起弥散，球结膜未见明显充血，角膜透明，前房深度中等，虹膜纹理尚清，12点方位虹膜周切口清晰，瞳孔横呈椭圆形，D约4mm,对光反应消失，晶状体浑浊；右眼眼底隐约见视盘界清，视网膜静脉迂曲增粗，A:V约1:3，后极部及中周部视网膜可见散在点片状出血灶及黄白色渗出，黄斑中心凹反光未见。左眼球结膜未见明显充血，角膜透明，前房深度中等，虹膜周切口清晰，瞳孔形圆，D约3mm，对光反应存在，晶状体浑浊；左眼玻璃体腔可见大量暗红色絮状漂浮物，眼底窥不清。双眼泪道冲洗：自下泪小点进针，冲洗液全部下咽，均未见明显脓性分泌物。
4.入院诊断
1、左眼玻璃体积血
2、糖尿病
3、高血压病2级
二、护理评估
入院护理评估单
1、 一般资料
姓名：尹某 性别：男 年龄：63岁 病室：眼科 床号：B20049 住院号：60311269
职业: 退休 文化程度: 大专 婚姻情况: ¨未婚 þ已婚 ¨离异 ¨丧偶医疗费用: ¨自费 þ 城镇职工医保 ¨城镇居民医保 ¨农合 ¨能支付 ¨有困难
入院日期:2018年10月14日 10时30分 入院方式: þ步行 ¨扶入 ¨轮椅 ¨平车 ¨抱送
入院诊断:左眼玻璃体积血
2、护理评估
意 识: þ清醒 ¨嗜睡 ¨意识模糊 ¨昏睡 ¨浅昏迷 ¨深昏迷 ¨谵妄 ¨镇静 ¨痴呆
语言能力: þ正常 ¨沟通障碍 ¨失语
视 力: ¨正常þ异常 听 力:þ正常 ¨异常 
口腔黏膜: þ完整 ¨破损 ¨其他 义齿:þ无 ¨有
皮 肤: þ完好 ¨异常压疮高危 ¨是 þ否 Braden评分总分: 23分
排泄情况:小便 þ正常 ¨血尿 ¨失禁 ¨尿潴留 ¨保留尿管 ¨造口 ¨其他大便 þ正常 ¨失禁 ¨腹泻 次/日 ¨便秘 ¨血便 ¨人工肛门
带管情况: þ无 ¨有 （部位 ）生命体征: 体温36.6 ℃ 脉搏 66次/分 呼吸20次/分 血压 120 /70mmHg
舒 适: 疼痛：þ无 ¨有（部位 ） 其他
心理状况: ¨稳定 þ焦虑 ¨紧张 ¨恐惧 ¨其他家属态度: þ关心 ¨不关心 ¨过于关心 ¨无人照顾
自理能力: þ完全自理 ¨部分依赖 ¨完全依赖
生活习惯: 吸烟: ¨否 þ是 饮酒: þ否 ¨是
饮食习惯: þ无特殊嗜好 ¨有特殊嗜好（喜食 ，忌食 ）
睡眠: þ正常 ¨多梦¨易醒 药物辅助睡眠: þ无 ¨有既往史: þ高血压 ¨心脏病þ糖尿病 ¨脑血管病þ手术史 ¨精神病¨其他
过敏史: þ无 ¨有 : 药物 食物 其他 跌倒/坠床风险评估: 跌倒/坠床高危 þ是 ¨ 否 总分:4分
3、入院宣教
宣教: þ主管医生 ¨责任护士 þ科主任 þ护士长 þ病房环境 þ病房制度 þ陪伴、探视制度 þ健康指导
其他:护士签名：护士签名：陈玲丽/谭媚 记录时间：2018-10-14 10：39：21
三、护理计划单
姓名：尹某 性别：男 年龄：63岁 科别：眼科 床号：B20049住院号：60311269
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日期 时间 |
护理问题 | 预期目标 | 护理措施 | 护理效果评价 | 签名 | |||
| 日期时间 | 解决 | 部分解决 | 未解决 | |||||
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10-14 11：00 |
感知紊乱：与视力下降有关。 | 患者视力得到一定程度提高。 |
1、出血期遵医嘱使用止血药，积极治疗原发病。 2、嘱患者卧床休息，半卧位，包扎双眼，限制眼球运动，减少继续出血。 3、卧床与包扎期间，协助患者生活护理，防止跌倒、坠床的发生。 |
10-20 08：00 |
√ | 陈玲丽/谭媚 | ||
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10-14 11：00 |
有跌倒、坠床的危险：与患者视力下降有关 |
患者住院期间未发生跌倒。 |
1、下床、行走、移动、如厕时要有人陪同，患者行走时应穿防滑鞋子，外出时不可穿拖鞋，裤子长度不能超过足面。 2、向陪护人员讲解预防跌倒坠床措施，并交代患者外出时需要向护士报告。 3、教会患者使用床头呼叫器，并将床头呼叫器放置与患者床头。 4、床旁加床栏并保证其固定好，固定病床床轮。确保患者易于拿到随手用物，教会患者“三步”起床法，每步至少30秒。 5、病区内不可过多放置杂物，保持病区内一定的照明光线。地板光滑或者刚拖过的地板要有醒目标志，并告知患者地板拖过。将患者安排在靠近护士站的房间便于观察。 |
10-20 08：00 |
√ | 陈玲丽/谭媚 | ||
| 10-1508：30 | 潜在并发症：视网膜脱离 | 患者未发生视网膜脱离。 |
1、 积极进行原发病的治疗，观察积 血消散情况，及日常眼科检查结果。 2、必要时激光或手术治疗。 |
10-19 09:00 |
√ | 陈玲丽/谭媚 | ||
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10-14 11:00 |
焦虑：与知识缺乏；担心疾病预后和生活质量有关。 | 患者焦虑情绪减轻或消除，能积极配合治疗及护理。 |
1、引导患者说出焦虑原因，分析患者焦虑原因。 2、心理护理：讲解玻璃体积血的相关知识，消除对疾病的无知导致的心理压力。与患者积极沟通，鼓励患者表达自身感受和想法，采取针对性的心理干预。 3、给患者及家属介绍负责医师、护士、同病房病友。介绍病房环境、设施及有关规章制度。 4、主动观察了解患者各种需求，及时给予帮助，满足其需要。 5指导患者掌握自我心理调整方法，如同病友谈心、外出散步，听广播、音乐等。 |
10-16 08:00 |
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陈玲丽/谭媚 |
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10-14 11:00 |
知识缺乏：缺乏玻璃体积血的知识。 | 患者对玻璃体积血有一定的了解。 |
1、引导患者及家属提出对玻璃体积血的有关问题。 2、估计患者接受知识的能力及影响学习因素。 3、估计患者身体的情况和心理状态制定合适的教育计划。 4、对患者的顾虑给予解释和教育。讲解玻璃体积血的发病原因。 |
10-19 12:00 |
√ | 陈玲丽/谭媚 | ||
四、护理记录
2018-10-14 10：30
患者，男，63岁，尹某。因无明显诱因左眼突发视力下降于2018-10-14日10：30门诊入院。入院诊断：1.左眼玻璃体积血。入院查体:T: 36.6℃，P :66次/分，R: 18次/分，BP: 120/70mmHg。入院后，立即通知医生查看患者。遵医嘱予以二级护理，制动，全身予注射丹参川芎嗪改善循环，局部点左氧氟沙星眼液。监测血压、血糖。测随机血糖11.0mmol/L。嘱患者卧床休息，减少活动，指导低盐低脂、糖尿病饮食，24小时陪人陪护，做好日常生活护理，保持大便通畅，告知注意事项，防坠床、防跌到。患者有焦虑情绪，向其解释情绪与疾病的内在联系，督促其保持情绪稳定。
2018-10-15 16:00
T: 36.6℃，P :72次/分，R: 18次/分，BP: 160/90mmHg。患者左眼玻璃体积血诊断明确，不排除视网膜脱离可能，嘱患者静卧少动，全身使用丹参川芎嗪活血化瘀、甲钴胺、胞鳞胆碱钠胶囊、羟苯磺酸钙胶囊营养神经等对症支持治疗。
2018-10-15 17：00
T: 36.5℃，P :70次/分，R: 19次/分，BP: 138/80mmHg。患者复测血压较之前下降。告知患者注意休息，采取半卧位。放松心情。防止患者出现急性低血压及低血糖反应，加强巡视及时发现病情变化。向患者讲解玻璃体积血疾病的相关知识，减轻患者的焦虑心情。
2018-10-16 09：00
T: 36.8℃，P :71次/分，R: 19次/分，BP: 143/83mmHg。患者意识清醒，未诉特殊不适，给予玻璃体积血、糖尿病、高血压知识宣教。给予低盐低脂、含丰富维生素饮食，戒烟。指导患者按医嘱正确给药，点眼药水。监测患者血压、血糖。
2018-10-17 09：00
T: 36.6℃，P :70次/分，R: 20次/分，BP:140 /90mmHg。患者意识清醒，精神饮食睡眠可，未诉特殊不适，指导患者正确的滴眼药水方法。患者活动时，必要时给予帮助。
2018-10-18 09：00
T:36.5℃，P :72次/分，R: 20次/分，BP: 150/100mmHg。患者血压稍高，已告知医生，未做特殊处理。患者精神饮食睡眠可，焦虑消失，病情好转。向患者介绍玻璃体积血的相关知识，强调长期进行治疗、合理饮食的重要性，患者能理解，并继续配合治疗。
2018-10-18 10：00
T:36.4℃，P :70次/分，R:19次/分，BP: 140/82mmHg。患者复测血压较之前有所下降。告知患者注意休息，放松心情。不能进行剧烈运动，防止情绪激动。
2018-10-19 09：00
T: 36.8℃，P :71次/分，R: 19次/分，BP: 143/83mmHg。患者意识清醒，精神饮食睡眠可，未诉特殊不适。做好患者心理护理，做好患者及其家属的的安抚工作，解释治疗方案及检查目的意义，告知患者半卧位休息的原因。
2018-10-20 09：00
T: 36.7℃，P :72次/分，R: 20次/分，BP: 142/85mmHg。患者精神饮食睡眠可，未诉特殊不适。指导患者滴眼药水，经过积极配合治疗后现病情得到好转，血糖、血压得到控制。
2018-10-21 11：00
T: 36.5℃，P :70次/分，R: 19次/分，BP: 145/86mmHg。住院治疗后，患者病情好转，医嘱予今日出院，行出院健康指导，协助办理出院手续。嘱患者出院后保持情绪稳定，大小便通畅，避免剧烈运动、屏气用力、剧烈咳嗽、注意卧床休息。遵医嘱按时按量服用治疗药物，降血压药及胰岛素注射。给予低盐低脂、糖尿病饮食，在家自测血压、血糖，随诊。
五、健康宣教与出院指导
1、出院后注意用眼卫生，不可用手用力揉搓眼睛。注意休息，不能进行剧烈运动，可以在家属陪伴下散步。
2、出院后继续用药，左氧氟沙星滴眼。注意点眼药水时先清洗双手。不要将眼药水药瓶瓶口挨到眼睛及其周围皮肤粘膜。眼药水发生变色、沉淀、浑浊，请立即停用眼药水。
3、出院后遵医嘱按时按量服用治疗药物、降压药及胰岛素的注射。在家自测血糖、血压。
4、饮食注意清淡少油，低盐低脂、糖尿病饮食。多吃蔬菜，保持大便通畅，防止便秘，戒烟。
5、复诊（出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月）不适随诊。
六、护理心得体会
毕业实习对于每个即将踏出校园，步入社会的同学来说是至关重要的，特别是我们对于护理专业的学生来说，面对社会竞争激烈的市场，新的医学模式和社会对健康服务意识的日益增强趋势下。对于医护工作者的要求也越来越高。下面我总结一下实习九个月的心得体会。
首先在思想上面要有明确的定位，要树立良好的爱岗敬业精神，热爱自己的职业。只有这样我们才能全心全意的投入到护理实习工作当中。当然以后成为一名合格的护士之后也是要有这种爱岗敬业精神。通过实习，通过实际的护理工作和患者的接触中，看着患者从虚弱的病体走向康复，让我真真切切感受到我工作的价值和意义所在，因为我们护理工作者所做的一切都是人们生活中不可缺少的部分，他是一项有益于人类健康生存发展的崇高工作。因此，加深了我对护理职业的了解。
刚开始实习的时候，总是觉得茫然无助，对于医院的环境，工作实践也是比较陌生的，随着时间的更替，在实习带教老师的带领及指导下，渐渐熟悉了医院的环境及工作。慢慢知道我们在每个科室的工作内容，学会适应，学会在工作中学习书本里没有的知识，学会临床护理操作技能。
作为一名护士接触最多的就是患者，要想成为一名好的护士不仅要有扎实的理论知识和熟练操作技能，还有最关键的是要学会和患者沟通，这是在医患关系处理上的一个重要环节。在实习期间，收获最大就是临床护理操作技能的提高，对于各科基本常见疾病的认识水平的上升，在实习当中培养了一种良好的学习习惯。并不断的通过实践提高自己应对突发事件的能力。
九个月的实习，让我明白，要学会做事也要学会做人。学会学习，必须不断地充实自己的理论知识和护理操作技能，争取更多的锻炼机会，利用临床实习机会多动手进行实际操作。在实习中做到多动眼，多动脑，多动手。护士的工作是非常的繁重和辛苦的，尽管在下临床实习之前已经做好了心理准备和一定感悟，但是真正进入临床实习后感触更深了。我们用自己的脚仗量整个病区的路程，每天病房病区都是我们白衣天使忙碌的身影。实习期间也会有累的时候和情绪消极的时候，面对繁重的工作和夜班，还有患者及患者家属不理解责骂的时候。在你一天不停地更换液体，测量血压体温时。当然身体上的劳累不是最可怕的，可怕的是心也跟着累了。当你给患者进行静脉输液时，由于穿刺失败，而心生愧疚道歉时，面对家属的谩骂和不理解，当你尽职尽责的做着实习工作时，带教老师因误会批评你时。当时就觉得自己坚持不下去了，想放弃的时候，你又会因为有些患者和家属的鼓励理解，一些带教老师的悉心指导和鼓舞又变得能量满满。我想我不会放弃我选择的这条道路跟这份职业，她让我在工作中，在患者和老师的赞美中找到了自己的价值。
在护理这位玻璃体积血患者的过程当中，通过老师的指导讲解和自己的观察，我明白了玻璃体积血的病因，掌握了基本的护理操作方法，以及合理饮食的重要性。点眼药水时一定要无菌操作，可以减少交叉感染。采取半卧位休息，出血期严格卧床休息。跟患者做好沟通，取得患者理解，讲解玻璃体积血的相关知识，安抚患者焦虑情绪，并能积极配合治疗。让患者了解自己的病情发展，减轻患者心理压力。在眼科实习期间，多看多问，多动手操作。跟着带教老师学习眼科的专科护理知识及专科操作，在这短短的时间里收获良多。也很感谢带教老师的细心教导，接触了很多不曾了解的眼科检查，以及在学校时学的一知半解的眼科视力检查表的具体检查方法以及原理。
至今都让我印象深刻的一句话:“用有限的生命投入到无限的护理工作中”。世界上没有永恒的生命，但是白衣天使仍然用她们有限的生命谱写永恒的诗篇。我想在以后自己独立上班时遇到的压力跟困难肯定会更多，但是我会依然热爱自己的工作自己的岗位。我会做好准备，迎接我未来的护理职业生涯。愿你护理一生 归来仍是少女。