苏ICP备112451047180号-6
一、病例资料
1.一般资料
姓名：秦某 性别： 男 年龄： 80岁
职业： 无 民族： 汉族 籍贯： 北京大兴区
文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无
家庭住址：采育镇****
联系人：秦某 与患者关系：父子 联系电话1890108****
入院时间：2018年07月17日 10：46
记录时间：2018年07月17日 11：15
2. 简要病史
患者因间断胸痛8年，再发伴大汗3小时，于2018年07月17日10时46分急诊入院。患者8年前开始出现胸痛，为胸骨后及左右两侧压榨样疼痛，均在活动时出现，持续数十分钟，休息后可以缓解，曾于我院住院治疗，诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”，患者入院前3小时无明显诱因突发胸痛不适，以剑突下为著，范围约一手掌大小，呈压榨性疼痛，伴周身大汗，伴恶心呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，未见咖啡色物质，伴咳嗽、咳痰，无心悸、肩痛、咽痛、喘憋，无晕厥、意识障碍、四肢抽搐、二便失禁、言语不利，肢体力弱，无腹泻、腹痛等。家中未行特殊处理，上述症状持续不缓解，逐来我院就诊。
既往有胆囊炎病史，平素有反酸烧心不适，无高血压及糖尿病病史，无外伤及手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。个人史吸烟10年，婚育史及家族史无特殊。
3.入院体查及辅助检查
T 36.7℃，P 69次/分，R22次/分，Bp 131/98mmHg。神志清楚，急性病容，心前区无隆起,心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内0.5cm，心尖搏动无弥散，无抬举感，各瓣膜区未及震颤，心界不大，心音有力，心率69次/分，律齐，各听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性。心电图呈窦性心律，频发室早，短阵室速，II、III、AVF导联ST段上抬，V1-V6导联ST段压低。心脏彩超检查室壁节段性运动异常，二尖瓣、三尖瓣少量反流，左室舒张功能降低，腹部彩超检查脂肪肝，床边胸片示主动脉硬化，心影增大。急查生化显示肌酸激酶、葡萄糖、乳酸脱氢酶偏高。
4.入院诊断
(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病
(2)急性下壁ST段抬高型心肌梗死
(3)心功能III级
(4)心律失常
(5)胆囊炎
二、护理评估
入院护理评估单
科室：CCU2 床号：16床 姓名：秦某 性别：男☑ 女□ 年龄：80岁
住院号：59425 入院时间：2018年7月17日10：46
入院方式：步行☑ 扶入□ 轮椅□ 平车□
门诊□ 急诊☑
入院诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.急性下壁ST段抬高型心肌梗死
3. 心功能III级 4.心律失常 5.胆囊炎
入院时生命体征：T:36.7℃ P:69次/分 R:22次/分 Bp:131/98mmHg
意识：清楚☑ 模糊□ 谵妄□ 昏迷□
表情：正常□ 急性病容☑ 慢性病容□
言语：正常☑ 含糊不清□ 失语□
体位：自动体位☑ 被动体位□ 强迫体位□
饮食方式：正常进食☑ 鼻饲□ 造瘘管□ 肠外营养□
四肢：活动自如☑ 功能障碍□ 部位和程度____
感官功能：正常☑ 异常____
排泄：排便：正常☑ 腹泻□ 便秘□ 失禁□ 造瘘□ 颜色或次数异常____
尿量：正常☑ 留置尿管□ 失禁□ 造瘘□ 颜色或次数异常____
静脉输液：无☑ 有□ 表浅静脉□ 套管针□ PICC管□ 大静脉置管□ 部位____
皮肤：正常☑ 异常□ （黄染 苍白 发绀 水肿 脱水 疖肿 皮疹 出血点 瘀斑 疤痕 破溃）具体部位：____ 皮肤破损（部位、大小、程度）：
引流管：无☑ 有□ ____
过敏史：无
其他：____
护士签名：张敏/刘君
三、护理计划单
姓名：秦某 性别：男 年龄：80岁 科别：CCU2 床号：16 住院号：154473
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日期 时间 |
护理问题 | 预期目标 | 护理措施 | 护理效果评价 | 签名 | |||
| 日期时间 | 解决 | 部分解决 | 未解决 | |||||
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07-17 12:07 |
疼痛： 胸痛与心肌缺血有关 |
主诉疼痛消除或减轻 |
1.心绞痛发作时帮助病人回到床上休息,病房要保持安静,同时要解开衣领和束缚的衣服。 2.给予病人吸氧并通知医生,遵医嘱予舌下含服硝酸甘油0.5mg。 3.护理病人时态度要好,适当给病人心理安慰,必要时遵医嘱给予镇静剂。 4.胸痛发作时帮病人做好口腔护理和生活护理。 5.告诉病人哪些诱因容易引起胸痛,如过度疲劳,情绪激动,吸烟饮酒,饱餐,便秘等。 |
07-22 14:15 |
√ | 张敏/刘君 | ||
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07-17 12:07 |
气体交换受损:与突发喘憋,急性左心衰发作有关 |
呼吸困难状况改善,心衰发作减少或消失 |
1.观察病人发绀情况,评估患者呼吸困难的程度,检查心肺功能,监测血气分析结果和血氧饱和度。 2.帮助病人调整卧位,如半坐卧位。端坐卧位,能有效的减轻呼吸困难。 3.告诉病人要注意多休息少活动,这样能减少氧耗,较大程度地减轻心肺功能的损害。 4.遵医嘱给予纠正心功能不全的药物,注意观察和预防药物的副作用。 5.遵医嘱给予低流量吸氧。 |
07-25 08:00 |
√ | 张敏/刘君 | ||
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07:17 12:07 |
焦虑:与心绞痛反复发作有关 |
情绪稳定,焦虑感减轻或消失 |
1.做护理操作时,我们要沉着,冷 静,正确和熟练,给病人安全感。 2.告诉患者不良情绪会影响疾病的恢复,指导病人保持乐观平和的心情。 3.环境安静舒适。 |
07-25 15:00 |
√ | 张敏/刘君 | ||
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07-17 12：07 |
潜在并发症:心律失常,心力衰竭 | 住院期间心律失常和心力衰竭能得到及时发现和处理 |
1.患者心功能三级，要卧床休息,限制活动。 2.保持大便通畅,指导病人养成按时排便的习惯。 3.监测血压,心率,呼吸,神志等变化。 4.遵医嘱给予抗心律失常药物治疗。 5.给予心理护理,保持情绪稳定。 6.告诉患者饮食要清淡，低盐、低脂、清淡易消化。切忌暴饮暴食，戒烟戒酒。 |
07-25 15:00 |
√ | 张敏/刘君 | ||
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07-20 11:29 |
营养失调与手术前后禁食有关 | 摄入足够的能量，出入量平衡 |
1.为病人做好口腔护理，保持口腔清洁，以增进食欲。 2.告知病人进食易消化的食物。 3.嘱患者术后适量下床活动，促进胃肠功能恢复。 4.遵医嘱行护胃及补液等对症治疗。 |
07-21 14:00 |
√ | 张敏/刘君 | ||
四、护理记录
2018-07-17 12：07
患者秦某，男性，80岁。因间断胸痛8年，再发伴大汗3小时于2018-07-17号10:46急诊平车入院，入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,2.急性下壁ST段抬高型心肌梗死。入院查体:T: 36.7℃，P :69次/分，R: 22次/分，BP: 131/98mmHg，Spo2：98%。入院后遵医嘱予以一级护理，给予静脉输液、抗心律失常、吸氧等治疗，测BP、P、Spo2、体温，暂禁食（待病情稳定后逐渐改为流质、半流质饮食），留人陪伴。考虑急性下壁ST段抬高型心肌梗死诊断明确，告知患者家属病情，予阿司匹林、波立维抗血小板、单硝酸异山梨酯扩冠、瑞舒伐他汀降脂及改善心脏循环，完善相关辅助检查，彩超，肝肾功，心肌酶，心电图，胸片等。目前在行急诊PCI时间窗内，及时开通堵塞血管对患者病情及预后的好处，但患者高龄，手术风险高，患者家属商量一致后同意行冠脉造影检查，嘱患者放松心情，避免情绪激动。
张敏/刘君2018-07-17 12：47
T：36.3℃ P:78次/分 R：22次/分 BP:141/70mmHg 。患者于今天下午在局麻下行冠脉造影及IABP术，手术顺利，安返病房，患者未诉有明显不适，手术区加压绷带包扎，无明显渗血，无明显肿胀，未诉有疼痛。成功放入支架一枚，心电监测示窦性心律，心率波动于65-87次/分之间，嘱患者患肢制动六小时，勿用力，多饮水，六小时尿量大于800ml，遵医嘱给予低分子肝素抗凝，予阿司匹林，波立维抗血小板聚集，嘱其波立维至少口服一年。
张敏/刘君2018-07-18 14:18
T:36.5℃ P:92次/分 R:22次/分 BP:120/70mmHg患者午间突发憋喘，伴血压高，考虑急性左心衰，遵医嘱给予加强硝酸甘油扩冠、降压治疗后好转。IABP术区干燥，有少量渗血。患者急性下壁心梗，回旋支已植入支架，可适当补液，避免血压过低，但患者仍存在左主干及前降支病变，且病变程度重，向患者及家属交代病重，患者复查心衰指标较前明显升高，且午间发作急性左心衰，嘱患者控制入量，避免入量过多，嘱患者右下肢制动，避免术区出血入院后血压最高175/100mmHg,加高血压2级诊断，患者肺CT提示肺部感染，给予头孢美唑抗感染及对症治疗，患者诉排尿不适，完善残余尿彩超提示尿潴留，遵医嘱给予留置尿管。
张敏/刘君2018-07-19 08:02
T:36.4℃ Bp:121/77mmHg R:22次/分 P:95次/分，患者未诉憋喘不适，诉腹胀，给予灌肠未见大量排便及排气，IABP术前少许渗血，足背波动可扪及，总入量2780，总出量4100，患者PCI术后并行IABP，患者主动脉迂曲，且患者不自主活动，引起术区出血，建议拔出IABP，逐渐加大倍他乐克用量，控制心率。
张敏/刘君2018-07-20 11:29
T:36.3℃ Bp:127/79mmHg R:22次/分 P:96次/分,患者未诉憋喘不适，诉腹胀较前减轻，IABP已拔出，未见渗血，心电监测示窦性心律，心律波动于78-102次/分，SPO2:92-98%，总入量3400ml，总出量3650ml,患者使用阿司匹林联合波立维抗血小板效果可，患者血管条件差，遵医嘱行深静脉置管，患者未出现心衰症状，嘱患者控制入量，监测尿量情况。
张敏/刘君2018-07-21 14:00
T:36.5℃ Bp:135/87mmHg R:22次/分 P:96次/分，患者尿潴留得到改善,遵医嘱拔除尿管,并指导患者学会在床上使用小便器，患者自解小便一次,未述不适指导患者多饮水，患者血压逐渐恢复正常,已宣教血压升高的影响因素,病人表示明白.行深静脉置管维护,局部清洁干燥.
张敏/刘君2018-07-22 14:15
T:36.3℃ Bp:128/78mmHg R:22次/分 P:97次/分，患者疼痛明显好转,继续遵医嘱用药控制炎症,根据患者的病情,向患者宣教有关疾病的预防,告知其忌食辛辣、酸甜等刺激性食物,低盐低脂易消化为主。
张敏/刘君2018-07-23 14:30
T:36.5℃ Bp:137/76mmHg R:22次/分 P:98次/分,给予患者心理护理，向其介绍疾病相关知识，列举康复成功的病例，帮助患者树立信心，减轻患者的焦虑。
张敏/刘君
2018-07-24 15:00
在患者住院期间,根据该患者的实际情况,按照冠状动脉粥样硬化性心脏病的标准护理计划和标准教育计划,对其进行整体护理,采取合理的护理措施并及时落实到实处,相关护理问题能得到及时的解决,患者能理解并掌握健康教育内容,护理效果良好,患者病情痊愈,于今日14;30出院.
张敏/刘君
五、健康宣教与出院指导
六、护理心得体会
在校学习了两年的理论知识，马上就要下实习了，紧张又激动,选择了心仪的实习医院，在一线城市，医院大厅每天都人来人往，挂号缴费的窗口总是排着长长的的队伍，急诊就在大厅左侧，路过时总会看到几辆救护车停在旁边，工作人员随时准备待命，因为永远不知道意外和明天哪一个会先来。
我第一个轮的科室是手术室，在里面工作有种与世隔绝的感觉，手术室的无菌要求很严格，做手术陪同的家属不能入内，老师带我从工作人员通道进去,换拖鞋,实习生穿的是粉色的,工作服统一都是绿色,全副武装,只露出一双眼睛,别说脸盲了,连科里的老师都不一定认全.常见的手术是剖腹产,见证了一个个新生命的诞生,上台做器械护士基本上是工作多年、经验丰富的老师,作为实习护士显然是达不到要求的，在台下做巡回，同样不可松懈，以前在课堂上听老师讲过，因为没有认真清点手术器械，关腹缝合后发现少了一块纱布，经检查确认还遗留在病人的腹腔，不得不取出来，给病人带来了二次伤害，所以凡事不可马虎。后面轮的科室大多数是在病房，能更好的练习打针的技术和了解各种各样的疾病，在重症监护室，接触到冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，结合书本知识，它是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或堵塞,造成心肌缺血,缺氧或坏死而导致的心脏病.在医院心脏病很常见,病人入院伴有急性心绞痛发作,所以首先要学会怎样及时有效止痛,如果自己都不知道，如何获得患者的信任，临床上常用的是硝酸甘油片,舌下含服,见效快.护理的病人需要长期输液治疗，由于血管条件差,经商议行深静脉置管,置管前老师让我准备用物,感到很新鲜,拿到置管包时，很好奇，盒子里装的是什么，等老师操作的时候就能揭晓谜底了，只有科里的护长才能置管，带教老师当助手，我在旁边递东西边听老师讲解，置管的部位在肘上十厘米处，肢体障碍血液不循环可置在颈部,有些乳癌病人置在了大腿上，护长对整个流程简直就轻驾熟，顺利结束。深静脉置管,很大程度上减轻了患者因反复穿刺造成的痛苦,特别是化疗病人。
由于病人高龄，在护理该病人时，特别要注意防坠床跌倒，耐心解释每一项护理操作，多观察病情，预防一些其他的并发症发生。
订阅号里有很多关于护理的文章，提到优质护理一说，现在普遍进入了人口老龄化社会,老年人听力和视力不好,老师教导我们说护理不光技术过硬态度也很重要，沟通讲话声音适量大一点,一句话,可以反映出一个人的修养,一个动作,可以折射出一个人的品质。生活中有很多这样的例子，记得有一次,因为实在是太忙了,没有及时为患者更换液体,向病人解释原因,患者表示理解我们的工作性质,说医务人员不容易,三班倒,别人在睡觉的时候,你们还在通宵上班,人都是有感情的,听到那句谢谢,顿时觉得不管再苦再累付出是值得的.
学护理的大多数是女孩子,最初长辈都说你性格温柔,学护理将来好就业.别的女孩子在梳妆打扮穿漂亮衣服,而我每天只能穿着护士服,盘起头发露出大额头,重复着打针,发药,量体温,测血压等繁琐的日常工作,不分昼夜，时常倒不过生物钟，但是患者的脸上褪去愁容出院时,整理病历归档时,我觉得不应该轻易放弃,固守这份平凡和质朴,不为世俗的眼光而自卑.
很多事情习惯成自然,但不要因为平时工作繁忙而忽略细节,操作要遵循无菌原则,时刻不能放松警惕,,运动步数丈量着我们每一天的活动量,忙到一上午没有喝水,,没有时间上厕所,这些似乎都是常事,慢慢觉得健康真的比一切都重要,八个月的时间过的很快，忙碌又充实，不管将来是否会从事护士这一行，至少现在要踏踏实实做好每一件事。