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1.病人的基本情况

姓名 性别 年龄 职业、居住地 既往病史 症状

凌可芯 女 8天 衡阳人 足月小样儿低钠血症 患儿胆红素增高无好转，抱至儿科住院治疗

2.分析掌握病情

现病史：患儿凌可芯，女，8天，病程4天。患儿系G2P1，人工受精，宫内孕37+2周，因产程发作于2018-3-4 18：41在产科经阴道分娩，出生时羊水清亮，脐带，胎盘均无异常，出生时无产伤及窒息史，生后因低出生体重在儿科住院，4天前黄疸未稳定下要求出院，在家中患儿黄疸无好转，今家属觉患儿黄疸加重，来院门诊查胆红素偏高，以“新生儿高胆红素血症”抱至儿科住院治疗。患儿起病以来，反应可，活力可，吃奶可，大小便均正常，无脑性尖叫，无呼吸暂停。皮肤黄染延及双小腿。

患儿既往患有：“足月小样儿”，“新生儿高胆红素血症”，“低钠血症”病史。目前尚未接种疫苗。

患儿家眷：患儿双亲身体均健康，患儿父母非近亲结婚，家眷中无类似病史，家眷中均无遗传性疾病。

3.从病情入手确定诊疗计划

入院后辅助检查结果：血生化：白蛋白34.5g/l，球蛋白19.6g/l，谷丙转氨酶8.0U/L，谷草转氨酶23.8U/L，总胆红素347.16umol/l，直接胆红素14.30umol/l，间接胆红素332.86umol/l，总胆汁酸22.94umol/l，CRP0.37mg/l

新生儿生理性黄疸与新生儿胆红素代谢特点有关，新生儿生理性黄疸最高值低于221umol/l，该患儿门诊查总胆红素347.16umol/l，为病理性黄疸，确诊为“新生儿高胆红素血症”。

病例分型：C型。

诊疗计划：目前已为患儿制定一个完善合理的综合治疗方案，并对家属仔细交代了用药禁忌以及科学健康的喂养方式。

①按新生儿护理常规，告病重，重症监护；

②予光疗退黄,碳酸氢钠溶液碱化血液等对症支持治疗。

③完善三大常规，血生化，G-6-PD酶等相关检查。

④监测血氧饱和度，胆红素。

4.综合治疗措施：

4.1光疗法（冷光源退黄）：

予以新生儿蓝光照射可简单有效降低新生患儿的血清总胆红素。

可以根据患儿病情将其放入光疗箱中选择双面连续或间歇光疗照射24小时。以波长425-475nm的疗效最好，双面疗效更有效。光疗会增加不显性失水量，需适当增加补液量；光疗会引起发热，腹泻，皮疹，维生素缺乏，血小板下降等不良反应。         

光疗记录如下：

4月4号经光疗后复查总胆红素:266.80umol/L；直接胆红素:19.97umol/L；间接胆红素:246.83umol/L，提示光疗有效，指示继续光疗退黄治疗，密切监测胆红素。以上遵执，密观患儿病情变化。

4月6号目前患儿黄疸考虑为肝酶活力不足所致，今测TCB165umol/l，无需光疗，指示监测胆红素。

4月8号患儿今测TCB170umol/l，连续2天未光疗下胆红素低于光疗标准。

4.2药物治疗

根据新生患儿自身情况选择联合用药如下：

碳酸氢钠注射液，维生素K1注射液，注射用复方维生素，双歧杆菌三联活菌散（小培菲康）。

用药情况说明：

①碳酸氢钠可碱化血液，治疗婴幼患儿酸中毒，同时快速清除血清胆红素，减少胆红素的产生；

②维生素K1可预防新生儿出血；

③复方维生素(3)注射液可以为不能经消化道正常饮食的新生患儿补充维生素；

④双歧杆菌三联活菌散（小培菲康）可调整新生患儿肠道菌群失调。

4.2.1碳酸氢钠注射液：

药物成分：主要成分为碳酸氢钠。

 

         

儿童用药：支持对症治疗婴幼患儿酸中毒，短时期不宜大量静脉输注；易导致患儿严重碱中毒,低钾血症，低钙血症；高钠血症，脑脊液压力下降甚至颅内出血等；首次静注可以参考成人剂量或咨询医药师。应根据婴幼儿病情症状和各项检查分析报告结果来适量给药。

注意事项：会形成医生对患儿病情诊断，对患儿的各项检查结果都会有明显的影响。

储藏：密闭保存。

参考价格：2.46元~8.23元

使用方法：

碳酸氢钠注射液(软袋) 7ml

静脉泵入

5%葡萄糖注射液(软袋) 14ml        

4.2.2维生素K1注射液：

         

主治功能：本品主要补充新生患儿体内维生素k缺乏。药物在肝内代谢，经肾脏和胆汁排出体外。药物呈黄色液体。

规格：为1ml：10mg。

用法用量：本品可用于母亲在分娩前 12-24小时肌注或静注 2-5mg。或在新生儿出生后在肌内或皮下注射 0.5-1mg，8小时后可重复一次。本品需慢速给药。

不良反应：本品静脉给药速度不宜过快，增发生过快速静脉注射致使人死亡案例；肌注可引起局部红肿和疼痛。新生儿可发生面部潮红，心动过速，低血压，出汗，支气管痉挛等。偶见过敏反应。

储藏：本品需遮光，密闭，干燥的环境下保存。需防冻保存，如出现变质分层或有油滴析出则不能使用，如有可见异物均可正常继续使用。

包装：玻璃安瓿，10支/盒。

有效期：24个月。

参考价格：7.8元。

使用方法：

5%葡萄糖注射液 (软袋) 5ml     

静脉滴注 

维生素K1注射液       2mg          

4.2.3复方维生素(3)注射液：

复方维生素(3)注射液的规格为5ml,成分为维生素B110mg，核黄素磷酸钠6.335mg（相当于核黄素5mg），维生素C200mg。

用于不能经消化道正常饮食的新生患儿补充维生素。

一般在避光条件下将本品2ml加入500ml的葡萄糖中静脉滴注使用。患儿则按体重计算用量给药。

使用方法：

5%葡萄糖注射液(软袋) 15ml

续静脉滴注 

复方维生素(3)注射液  0.2支        

4.2.4小培菲康 

通用名称：双歧杆菌三联活菌散

              

功能主治：可以缓解腹泻，腹胀等。主要治疗婴幼患儿因肠道菌群失调而引起的慢性腹泻和轻中度急性腹泻。

用法用量：温水冲服，0-1岁婴幼患儿一次半包；一天三次，家属在喂养时可将本品放入温牛奶或温水中充分搅拌均匀后冲服。

剂型：散剂。

不良反应：尚不明确。

注意事项：

①本品为活菌制剂；应低温干燥避光保存。

②在冲泡本品时水温不宜过高；不建议与抗菌药一同服用，会降低药效。

③过敏体质者禁用。

④如患儿在服用本品期间也在服用其他药物；需咨询专业儿科医生或药剂师。

用药禁忌:尚不明确。

保质期：24个月。

参考价格：30.46元~36.41元。

4.3支持治疗

4.3.1新生患儿护理：

①连续检测胆红素水平，中枢神经系统表现及各项生命体征，保持呼吸道通畅，维持内环境稳定，光疗中密切监测不良反应的发生。

②由护士对患儿的疼痛进行初始评估，存在风险时，应及时报告医生，进行相应处理和请会诊。

4.3.2心理治疗：

针对家属的焦虑或抑郁情绪做好安抚工作，取得家属的信任和配合甚为重要。

5.药学服务：

5.1 住院期间：

5.1.1药学人员要特别提醒医护人员，住院期间要积极预防和治疗缺氧、高碳酸血症、寒冷损伤、饥饿、感染以及高渗药物输注等，防止血脑屏障暂时性开放，以预防患儿胆红素脑病的发生。

5.1.2药学人员要特别提醒医护人员，在使用碳酸氢钠注射液纠酸时，要注意观察监测二氧化碳结合率，不可盲目补碱，以防止新生儿患儿碱中毒。

5.1.3药学人员要叮嘱患儿家属用药期间要严格遵循医嘱，密切关注患儿身体状况，发现不适立即向医护人员反应。

5.1.4药学人员要叮嘱患儿家属需时刻注意室内温度、湿度；适当通风保持室内空气流通新鲜。

5.2出院后：

5.2.1出院后 2-3天，携带门诊病历，出院小结等临床资料至新生儿专科门诊复查，主治医生重点复查患儿皮肤黄疸程度，全面评估患儿情况。

5.2.2每天监测胆红素至黄疸消退，尽早去产科完善听力筛查；生后前6个月每月来儿科门诊随访神经行为发育情况，随访营养及生长发育情况，随访新生儿贫血状况。

5.2.3在医生的指导下，重视卫生和饮食习惯，鼓励母乳喂养，按需哺乳，增强食欲，喂养时避免呛奶；确保新生儿充足的睡眠，健康宣教。

5.2.4注意保暖，预防感冒；提高免疫力。

5.2.5按时做好预防接种，以避免传染病的发生，消除病灶。

5.2.6“足月低体重儿”在生长发育中需要量多，生后半个月予补充维生素AD胶囊，必要时予补充钙剂。

5.2.7生后4周、8周各补充维生素K1(1mg)。

6.出院带药：

新生患儿经住院治疗一周后一般情况明显好转，患儿皮肤染黄经光疗后消退，无发热，无气促，无青紫，各项检查指标均恢复正常。医生予以出院，定期回访询问。

出院带药处方如下：

     

7.服务评价与用药效果追踪

出院后一般情况良好（体重达2.5Kg，黄疸消退），返院检查时特意向医生表达感谢。于星期五上午10:00点钟到儿科门诊接种卡介苗及乙肝疫苗（带出院记录及预防接种本，门诊1楼体检，正常接种）。