苏ICP备112451047180号-6
1.病人的基本情况
姓名 性别 年龄 职业、居住地 既往病史 症状
王文军 男 4 8岁
个体户、衡阳 无 眩晕，身体困倦无力，食欲较差，食量较少，腰部困重疼痛，眼睑及双下肢浮肿。
2.分析掌握病情
患者男，48岁，发病时间：2018年10月19日开始出现症状。患者自觉腰部困重疼痛，但并未引起其重视，没有采取任何治疗措施。患者平素时常自觉畏寒肢冷，疲乏无力，精力不充沛，活动后出现加重。几天后开始出现晨起眼睑水肿，纳差，双下肢也出现轻度水肿，自觉眩晕，无口干口渴，轻微咳嗽无痰，无恶心呕吐腹胀等，睡眠尚可，大便正常。入院后经测量血压为142/86mmHg，尿常规提示有蛋白尿和血尿，肾功能减退，体内肌酐含量过高，而心电图显示大致正常。根据相关检查及症状表现诊断为慢性肾小球肾炎。
3.从病情入手确定治疗方案
3.1入院后，检测生命体征常规查体，完善系列检查。
3.2经各项相关检查后患者确诊为慢性肾小球肾炎，患者的尿常规、肾功能检查均出现异常，同时还存在着高血压的问题。治疗上首先要控制蛋白的摄入，来减轻肾小球的负担，缓解肾功的能的减退。同时要控制血压，目标是将其降至125/75mmHg以下，在降压药的选用上要优先对肾功能进行保护减缓肾功能衰退的药物，以小剂量调整或者联合用药来达到平稳降压的目的。同时通过用药恢复肾功能，改善血尿、蛋白尿的情况，提高肌酐清除率，纠正肌酐含量过高的问题。因为血管紧张素II能缓解肾小球硬化并对肾脏具有保护作用，故临床上常以ACEI/ARB作为慢性肾炎高血压及减少蛋白尿的首选药物。此外还要选用抗血小板药物，来抗血小板聚集，防止血栓形成，减缓病情发展。同时临床还可采用一些中成药用来保护肾脏以改善病情。针对水肿问题，一般临床可选用利尿剂用来缓解，但应注意电解质等情况。
3.3要注意避免感染、对肾功能有损害的药物、劳累等对肾功能会造成不良影响的因素。
3.4仔细说明用药禁忌，注意生活饮食习惯，避免引起病情加重。
4.常规治疗药物推荐如下
药物治疗：此病的药物选择主要为控制血压、保护肾脏改善肾功能和对症处理的药物。此外还有血小板解聚药物和糖皮质激素药物。
4.1控制血压减少蛋白尿西药
4.1.1盐酸贝那普利片
药理作用：贝那普利为ACE抑制剂，其作用需要经过体内肝药酶转换成有效形态，通过抑制ACE来使血浆中血管紧张素II的含量降低而产生作用。
不良反应：水肿；相关胃肠道反应；咳嗽；头痛；会有部分患者肌酐升高后续治疗程可下降；部分可发生血钾升高。
用法用量：一天一次，一次两片10mg。
注意事项：若出现血管性水肿的患者要立即停药，并进行监护至水肿消失；对于透析患者及以往过敏者，要注意过敏反应；注意症状性低血压的发生；对于肝肾损害及心血管疾病患者使用时要特别小心。
禁忌:过敏者及水肿病史者禁用。
参考价格：26.5元-55.8元/盒。
4.1.2缬沙坦胶囊
药理作用：通过作用于体内部分相关受体，影响血浆中血管紧张素II的浓度而发挥作用。
不良反应：关节痛，背痛；少见疲劳等全身症状；消化道相关反应；水肿；呼吸系统相关症状与感染等。
用法用量：一天一次，一次一粒。可于进餐或空腹时使用，尽量每天同一时间服药。
注意事项：下列患者慎重给药：低血压倾向者；肝肾异常者；育龄妇女。
禁忌:对本品过敏者禁用。
参考价格：35.1元-45.5元/盒。
4.1.3氯沙坦钾片
药理作用：能够阻断血管紧张素II产生。
不良反应：少数病人可发生与剂量相关的低血压；对伴随心室肥厚患者易出现乏力，眩晕；部分可出现高钾血症。
用法用量：一天一次，一次一片50mg。本品可与食物使用。
注意事项：下列患者慎重给药：出现过敏反应者；血压偏低及体液不平衡者；血容量较低者；存在肝肾异常情况者。
禁忌:过敏者禁用。
参考价格：22.64元-80元/盒。
4.1.4氢氯噻嗪片
药理作用：抑制氢化钠的吸收，降低相关酶活性。
不良反应：干扰内环境中离子浓度；影响机体对于血糖的调控力；对外周学象造成干扰；其它：引发胆胰腺器官炎症等。
用法用量：一天1-2次，一次1-4片25-100mg。
注意事项：下列患者慎重给药：严重肾功能减退者；糖尿病患者；电解质异常者等。
禁忌:对本品过敏者禁用。
参考价格：2.9元-5元/盒。
4.2保护肾功能中成药物
4.2.1黄葵胶囊
药物成分：黄蜀葵花
药理作用及主治功能：清热利湿，解毒消肿。
不良反应：有极少数表现腹胀。
用法用量：一天三次，一次5粒2.5g。
注意事项：本品宜饭后服药。
参考价格：28-55元/盒。
4.2.2百令胶囊
药物成分：发酵冬虫夏草菌粉
药理作用及主治功能：补肺养肾益精。
不良反应：极少数自觉咽喉异常。
用法用量：一天三次，一次4粒2g。
注意事项：注意饮食。
参考价格：33-80元/盒。
4.2.3肾炎康复片
药物成分：西洋参、人参、地黄、杜仲（炒）、山药、白花蛇舌草、黑豆、土茯苓、益母草、丹参、泽泻、白茅根、桔梗
药理作用及主治功能：补肾健脾。本品具有抗炎作用，可改善肾炎。
不良反应：尚不明确
用法用量：一天3次，一次5片1.5g。
注意事项：尚不明确
参考价格：20.8-33.6元/盒。
4.2.4肾复康胶囊
药物成分：土茯苓、槐花、白茅根、益母草、麝香
药理作用及主治功能：益肾利尿化浊。
不良反应：尚不明确
用法用量：一天3次，一次5粒1.5g。
注意事项：尚不明确
参考价格：3.53-20.35元/盒。
4.3中药方剂：
人参十五克；砂仁六克；陈皮十二克；茯苓十五克；肉桂六克；菟丝子、肉苁蓉各三十克；炒白扁豆十五克；小蓟十二克；蒲黄九克；甘草六克。三付，用水煎服（口服三天，一天煎药一付，一付药煎两次）。
5.根据所推荐的药物，制定个体用药方案
依据患者具体情况，因人制宜，医生辩证施治用对症的中药方剂联合药物治疗。
5.1患者处方如下：
5.2用药情况说明：
因为患者当前症状为疲劳乏力，腰部酸痛，纳差，水肿，检查血压过高，存在蛋白尿、血尿及肌酐含量过高等情况，我们在考虑保护肾功能减少尿蛋白含量的同时要控制血压到一定范围，减轻水肿，缓解全身症状。其中处方中：
①缬沙坦胶囊控制血压减少尿蛋白含量。
②肾炎康复片补肾健脾益气养阴。
③黄葵胶囊利湿消肿。
④氢氯噻嗪片可利尿，缓解水肿。
6.选择药品并且交代注意事项
6.1选择药品如下：
方剂煎服（口服三天，一天煎药一付，一付药煎两次服用）。
缬沙坦胶囊，肾炎康复片，黄葵胶囊，氢氯噻嗪片。
6.2注意事项：
6.2.1病患在治疗与服药期间要严格遵循医嘱，对于造成肝肾负担的药物要慎重选用，定期检查相关指标，方便医生根据具体情况及时调解药物剂量大小治疗。
6.2.2用药期间禁止饮酒辛辣油腻生冷发物类；控制蛋白及盐的食入量。
6.2.3注意生活方式，避免过于劳累，避免外感，情志保持舒畅。
7.生活饮食指导
7.1饮食注意少油炸辛辣等，平时多选择健康饮食，少食垃圾食品等。
7.2减少蛋白含量过高的食物，计算每日摄入量，将其控制在一定范围内。
7.3对待造成肝肾损伤药物要慎用，尽量减少日常活动量，避免劳累。
7.4建立良好生活习惯，避免熬夜，防止起居不当引起身体不适如发热、上消化道感染等情况发生。
8.用药效果追踪
经过一个月的药物治疗，对患者进行复诊显示：血压检测结果均维持在正常水平；患者的蛋白尿情况减少，没有发生血尿情况，水肿腰酸症状有所改善。