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1.病人的基本情况

姓名 性别 年龄 职业、居住地 既往病史 症状

曾德汉 男 77岁 退休、广东 既往有“高血压”病史6年。 无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气促等症状，痰液呈现白色浓黏痰为主。

2.分析掌握病情

患者10多年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气促等症状，痰液呈现白色浓黏痰为主，患者后查体无其他等不适，后反复就诊于当地医院，当地医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，在当地医院予以患者解痉平喘、抗感染等对症治疗（具体情况不详）后，患者症状有所好转，但出院后上述症状仍反复发作，无痊愈势头。1月余前患者突然感觉病情比较之前好像加重许多，然后患者又反复就诊于当地的医院，却未见患者明显感觉好转。现为进一步诊疗，患者就诊于我院门诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭 ”收入。

3.从病情入手确定治疗方案

3.1  患者入院后，先通过做全身各个器官组织检查以及肺部CT检查来了解患者肺部病灶情况，医生就检查结果给患者制定确定之后的治疗方案等。

3.2  病人通过查体及辅助检查后，胸片报告示：患者双肺肺气肿、双上肺陈旧性病灶及主动脉硬化。超声心动图示：患者射血分数判断心脏功能示66%；主动脉瓣退行性钙化；三尖瓣反流（轻度）；左室舒张顺应性减退。常规心电图示：加速性交界性心律异常。诊断为①慢性肺源性心脏病(代偿期) ；②慢性阻塞性肺病伴急性加重期 ；③高血压2级(很高危组）；④动脉硬化。

3.3  患者前期治疗病情长且治疗未见好转，现已为患者制定一个完善用药的方案，仔细交代用药禁忌以及生活饮食，按照营养原则进行膳食摄入，控制病情严重发展。

4.常规治疗药物推荐

4.1 抗菌药物：

 

代表药物： 

0.9%的氯化钠注射液    100ml

替考拉宁                          0.4g          静脉输注，每日一次。

药理作用：用于治疗各种严重的革兰阳性感染。

不良反应：

①免疫系统：过敏反应。

②神经系统疾病：头晕头痛。

③血管疾病：静脉炎。

用法用量：通过3-5分钟推注或30分钟输液进行静脉注射给药。也可肌肉注射给药。

注意事项： 

①过敏反应。

②输液相关反应：“红人综合征”。

③血小板减少。

参考价格：360元/瓶。

4.2解痉平喘抗炎药

      

代表药物一： 噻托溴铵吸入剂（思力华）

药理作用：对患者病灶有很好的抗炎作用和抗纤维化作用。

不良反应：

①口干、咽干。

②尿潴留以及便秘。

③上呼吸道刺激现象。

用法用量：一次一粒，一日一次

注意事项：

①本品作为每天一次的维持治疗的支气管扩张药，不应作急性发作的抢救治疗药物

②吸入药物时可能引起吸入性支气管痉挛

③本品仅供吸入，不可口服

参考价格：162元/盒。

代表药物二：

                     

                 0.9%氯化钠注射液    100ml

                 多索茶碱注射液          0.2g              静脉输注，每日2次。

药理作用：可解除气道平滑肌痉挛，改善心搏出量，舒张全身。

不良反应：患者服用本品后可能引起恶心、呕吐、上腹部疼痛、蛋白尿等不良反应情况，此表现为初期中毒现象，此时应暂停用药。及时监测血药浓度。

用法用量：成人一次200mg，每12小时一次。

注意事项：

① 静脉滴注速度不宜过快，一般控制在45分钟以上最佳

② 患者如有严重心、肺、肝、肾功能异常以及胃肠病应禁用或慎用本品，请遵医嘱。

参考价格：89元/盒。

4.3 降压药物药

                     

代表药物：苯磺酸左旋氨氯地平片（施慧达）

药理作用：本品对各型的高血压均有很好的降压作用，所以本品降压作用又快又强，但是对血压正常的患者影响效果并不明显。

不良反应：

① 心血管系统：心律失常导致室性心动过速以及房颤等、心脏运动过于缓慢、胸口疼痛、外周导致局部缺血、头昏脑涨、心动过速、血管炎。

② 中枢及外周神经系统：感觉减退以及、周围神经会病变、震颤、头晕眼花。

用法用量：成人通常本品治疗高血压的起始剂量为5mg，每日一次，最大剂量为10mg，每日一次。

注意事项：人体血压在日常生活中会存在明显的昼夜波动的特征，例如在早晨9-11点和下午16-18点达最高值，在18点后又呈缓慢下降的趋势，然后在次日凌晨2-3点又会达到最低值，在次日清晨清醒前又开始回升。所以建议患者在每天早晨7-8点服用本品。

参考价格：60元/盒。

5.用药分析及监护

5.1 用药分析

5.1.1患者有慢性阻塞性肺病病史10多年，入我院后血气分析示：I型呼吸衰竭”，感染指标：CRP 90.8↑mg/L；ProCT 0.085↑ng/ml；因此加用抗菌药物“替考拉宁和伏立康唑片”，充分覆盖可能的致病菌，同时积极进行病原学检查，争取找到致病菌进行针对性治疗。患者肝功能正常、肌酐清除率37.5ml/min，剂量选择按说明书推荐是合理的。

5.1.2患者仍有活动后气喘，夜间较明显，因患者肺功能差，无法自己吸入药粉，因此加用长效喷雾制剂“思力华”每日吸入，减少夜间气促发作。剂量上首先选择中等剂量的ICS/LABA+LAMA，根据症状控制情况看是否需要加量。

5.2疗效监护

5.2.1每天评估患者心率、血压、缺氧、肺部呼吸音情况。

5.2.2每天评估患者气喘症状是否改善。

5.3不良反应监护

5.3.1每天评估患者是否出现恶心呕吐、躁狂、幻视、幻听、皮疹的情况。

5.3.2每天评估患者是否出现凝血异常，如无故出现鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜突然瘀斑、结膜出血、大便时隐血、小便出血等情况。

5.3.3每天评估患者是否出现失眠、兴奋、心慌、心悸、头痛、头晕、不自主的手脚颤动、眼睛胀痛视物模糊的情况。

6.选择药品并交代相关注意事项 

6.1选择药品：

噻托溴铵喷雾剂（思力华）  5ug   2/日   吸入

             氨茶碱片    0.1g   3/日   口服

             伏立康唑片    100mg    2/日   口服

苯磺酸氨氯地平片    5mg    1/日   口服

6.2注意事项：

6.2.1患者目前经COPD综合评估后为D组，这属于发生急性加重的风险不仅高、而且患者的症状多、肺功能状态极差；因此患者必须坚持长期规律使用雾化制剂“思力华”，坚持用药、正确的操作，对于控制病情非常重要，不仅可以保护肺功能，减少病情急性加重，更能控制气喘症状，提高生活质量。目前雾化制剂的正确操作已完全掌握，最重要的就是要坚持长期规律使用。

6.2.2患者此次服用的伏立康唑片需要服药5天后，第6日早晨不吃药空腹抽血检测血药浓度，根据测得的血药浓度调整用药剂量。

6.2.3目前使用的所有药物都应放在阴凉、干燥的环境下保存；如若在日常生活中发现忘服一次药物，如果发现忘服药物的时间在每次服药间隔的一半时间以内时，可补服，如果忘服时间比服药间隔一半时间还长，无需补服，更不应该在下次服药时给予加倍服药。

7.生活饮食指导

7.1避免或减少导致慢阻肺的可变因素，如长期大量的吸烟、空气污染、职业性粉尘、生物燃料的烟雾、呼吸道感染（78%）。

7.2 慢阻肺患者在病程治疗过程中往往存在二氧化碳潴留现象或者导致通气受限，呼气困难，因此患者需要低糖的摄入；补充适量维生素可提高患者机体的代谢能力，也可增进患者的食欲，以此可保护患者的肺部及血管等组织功能；更可以改善患者肺部的防御功能。

7.3慢阻肺之食疗方：

7.3.1枇杷叶粥：准备枇杷叶10-15克适可，粳米100克适可，冰糖适量。先将枇杷叶用纱布袋包好入砂锅内（防止煮烂后有渣影响口感），加水200毫升左右，煎至100毫升左右，去浮渣倒入粳米，再加水600毫升，熬煮成稀粥。每日早晚温热服用。

7.3.2寸冬贝母粥:准备麦寸冬、贝母各20克，将贝母磨成粉末状只为方便来烹煮，准备粳米60克，冰糖适量。先将用粳米、冰糖煮成米粥，等米开汤还未稠时，倒入寸冬、贝母粉搅拌均匀，改文火稍煮片刻（即煮到2-3沸时），粥稠后盛出即好。每日早、晚温服。

8.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标

8.1“思力华”长期使用可能会出现声音嘶哑、口腔黏膜白斑、骨质疏松等情况，因此药物使用后一定要记得漱口，一但发现口腔白斑请及时就医；患者老年，正常生理下就容易引起骨质疏松，先同时使用了糖皮质激素，请每3月查一次骨密度，出现脚抽经、脚无力时及时就诊。

8.2患者在服用伏立康唑过程中可能会出现视力模糊不清、色觉不仅会改变甚至导致畏光等不良反应，以及还会导致肝功能损害等不良反应，当发生视觉障碍时，大多是一种一过性的情况，过段时间即可以完全恢复，大多数患者大概在一个小时左右后可自行缓解痊愈；患者应每月复查一次肝肾功能以及定期监测血药浓度，当患者出现皮肤黄染时，应及时去当地医院就诊。

8.3茶碱的毒性在治疗开始时，病人通常会感觉恶心呕吐、易激动失眠等症状，所以患者在服药期间，应定期来医院监测茶碱的血药浓度，这样患者可在病程治疗中保证最大疗效但是不会导致血药浓度过高的危险发生。