苏ICP备112451047180号-6
1.病人的基本情况
姓名 性别 年龄 职业、居住地 既往病史 症状
邓志发 男 50岁 教师、广东 无 反复上腹部胀痛10余年。
2.分析掌握病情
2.1现病史：患者自述大约10余年前就开始出现上腹部胀痛，每次发作时无明显诱因，以剑突下最为明显，进食后胀痛可加剧，每次持续时间为数小时至数天不等，疼痛无他处放射，喜温喜按，伴呃逆、乏力、纳差，吐清口水，常有反酸、嗳气，无呕吐，无黑便，无胸闷、胸痛，无咳嗽、发热，无消瘦，多次在珠海市中医院住院治疗，症状多能缓解，但时常发作。1周前上述症状再发，居家服用奥美拉唑胶囊后，仍感腹部胀痛，伴恶心欲呕，为寻求进一步诊疗，遂来我院，现收住院治疗。患者虽自述睡眠差，但入院时见其精神尚可，胃纳一般，无消瘦，近期大便日均2次，量可，小便正常。
2.2既往史：患者否认有“高血压、冠心病、糖尿病、甲亢”等慢性病病史，否认有“肺结核、乙肝、丙肝、伤寒”等传染病病史，否认有食物及药物过敏史，无外伤、手术及输血史，预防接种史不详。
2.3个人史：生于广东本地，没有更换过居住地。没有家族遗传病、传染病。饮食不够规律，好饮酒抽烟。
2.4体查：患者入院时精神一般，但神志清醒，舌红，苔黄。测体温正常（36.3℃），呼吸平稳（20次/分），脉搏沉细（66次/分），血压为136/78mmHg。腹部平坦，未见胃型、肠型及蠕动波，腹肌软，脐周、剑突下均有轻压痛，无反跳痛。四肢肌力、肌张力均可，生理反射存在，无病理反射。双下肢无水肿。
3.从病情入手确定治疗方案
3.1入院后予完善相关检查：肝功能正常；Hcy43.5umol/l；电解质、血糖、血脂正常；血常规正常；尿常规：尿潜血1+；心电图：窦性心动过缓兼不齐。
3.2中西医诊断依据
3.2.1中医诊断：因患者平时过度疲劳，时饥时饱，身体虚弱，病程缠绵，均可致其脾胃阳气受损，中气虚寒而痛。故发为“胃痛”。其舌红、苔黄、脉沉细，皆为本证之象。该患者的病情经中医科四诊，当属祖国医学中“胃痛”病范畴。证型：脾胃虚寒化热。
3.2.2西医诊断：患者，为中年男性，因上腹部胀痛反复发作入院。胃镜检查结果显示：食管粘膜正常，胃底和胃体的粘膜未见异常，胃角光整，胃窦粘膜红白相间，以红为主，有明显水肿充血，可见散在小片状糜烂。十二指肠球部及降部亦未见异常。根据患者的临床表现及胃镜结果诊断为：慢性浅表性胃炎。
3.3中西医结合归纳治疗原则：
本病治疗原则西医应从以下两个方面入手，即减轻或消除胃黏膜损伤因子和增强胃粘膜屏障。同时大多数慢性胃炎患者伴有幽门螺杆菌的感染，根治这种细菌感染西药上疗效也较好，可大大促进疾病的痊愈。中医治疗以理气和胃止痛为原则。对于病理改变的影响，中西药联合应用更能提高其疗效。
3.3.1西医治疗：以减轻症状为主要，恢复因慢性胃炎而受损的各类腺体和器官的功能，有效控制并防止病情的复发与加重。遂予护胃、调节肠道细菌、提高机体抵抗力等对症支持治疗。
3.3.2中药治疗：予中药热奄包敷肚行气止痛；中医辨证予以温中健脾，和胃止痛为法。
3.4生活饮食治疗：中西医均认为胃病（胃炎）的发生与患者的衣食住行均有很大的关联，应叮嘱患者保持愉快的心情，尽量避免忧思恼怒及精神紧张。要注重劳逸结合，饮食规律以及适当的体育锻炼等。中医认为脾胃虚寒者的食疗宜温忌冷，多食用一些温补品。
4.常规治疗药物推荐如下：
4.1注射用泮托拉唑钠
药理作用：该药属质子泵抑制剂（即拉唑类）第三代代表药，通过选择性抑制胃壁细胞上的H+-K+-ATP酶而抑制胃酸分泌，主要治疗胃炎、活动性溃疡病。
用法用量：一般一次用40-80毫克静脉滴注，每天1-2次，15-30分钟内滴完。需要先用10ml生理盐水进行溶解，再将100ml的生理盐水来稀释溶解过的药液后方可使用（注意：溶解和稀释时禁止使用其他溶剂或药物）。须避光密闭保存，配制的药水一定要在3小时之内用完。
不良反应：发生率低，较安全。偶有头痛、恶心、腹泻、皮疹和肌肉酸痛，一般停药可消失；肝肾功能受损、心律不齐等不适会在大剂量使用时出现。
注意事项：①抑酸作用非常强大而持久，为防抑酸过度，不主张长期给病人使用（除Z-A综合征外），也不必与其他抗酸剂同时使用；②肝功能差者需要减量使用，肾功能差者及老年人无需考虑减量。③哺乳期、妊娠期女性及对本品过敏者禁用；④使用本品治疗前须做胃镜检查排除胃癌的可能性。
参考价格：6.9元-200元/盒。
4.2多潘立酮片
药理作用：为胃肠动力药，通过阻断胃肠道的多巴胺D2受体而起到促胃肠运动的作用。
用法用量：一次1片，餐前15-30分钟口服，每天3次。
不良反应：较少，偶有头晕、口干、嗜睡、神经过敏等。
注意事项：过敏者禁用；本品主要在肝脏代谢，故肝功能损害的患者慎用。
参考价格：6.80元-19.73元/盒。
4.3常用中成药制剂
4.3.1胃苏颗粒
药理作用：该药以柴胡疏肝散为底方加减，由多种中药成分组成。可以和胃止痛，理气消胀，主治气滞型胃痛。
用法用量：一次1袋，适量开水冲服，每日3次。
不良反应：偶尔会有口干、嘈杂。
注意事项：本品须密封防潮，其性状产生变化时禁止使用；儿童、年老体弱者、有严重高血压、冠心病、肝、肾功能不良等慢性病患者须要服用时须咨询医师或药师；过敏体质者慎用；服药期间忌生冷和难消化的油腻食品。
参考价格：30元/盒。
4.3.2三九胃泰颗粒
药理作用：有清热祛湿、行气活血、柔肝止痛、养胃益肠之功效。适用于恶心呕吐、泛酸饱胀等证候。
用法用量：一次1袋，用开水溶解后口服，每日2次。
不良反应：尚不明确。
注意事项：小孩、老人、孕妇及糖尿病病人需指导使用；慢性胃炎者服药两周无改善，停药去就诊；放在儿童接触不到的地方；
参考价格：16.8元/盒。
4.4中药方剂（柴胡桂枝干姜汤）：
半夏十克；党参十克；干姜十五克；牡蛎十五克；黄连三克；白术十克；大枣十克；枳实十克；乌梅十五克；桂枝十克；木香三克；柴胡五克；吴茱萸三克；黄芩五克；甘草十克；
5.根据所推荐的药物，制定个体用药方案
5.1依据患者症状、体征及辅助检查结果，西医诊断为“慢性浅表性胃炎”，确定其基本治疗方案为：以质子泵抑制剂泮托拉唑钠抑酸为核心，再综合应用保护胃黏膜的药物胃苏颗粒和促胃动力的药物多潘立酮。患者表现为上腹部胀痛反复发作，胀痛在进食后愈加明显，吐酸钠差，喜欢温热而厌凉，胃功能比较差。中医认为其症状辩证为脾胃虚寒化热证。中医辨证方用柴胡桂枝干姜汤加减。
5.2用药情况说明：
①注射用泮托拉唑钠：抑制胃酸分泌的作用强而持久，本品有较高的生物利用度，与其他药物伍用时，相互作用小。
②胃苏颗粒：为中药制剂，药份中紫苏梗顺气开郁，香附疏肝，陈皮有散、燥、泄、补功效。结合临床试验得出，该药能增加胃酶的活力和胃粘膜的保护作用，降低胃液酸度。可使患者在内镜、病理上有明显改善。
③多潘立酮片：促进胃肠蠕动，增加消化能力，缓解腹胀和恶心现象。
④柴胡桂枝干姜汤：有疏肝和胃，平调寒热之功效。
6.选择药品并且交代注意事项
6.1选择药品如下：
中药方剂煎服，清水3碗煎至1碗，每日一剂口服。
注射用泮托拉唑钠，胃苏颗粒，多潘立酮片。
患者处方如下：
6.2注意事项：
6.2.1吗丁啉在服用半个小时后，再进食正好血药浓度到达高峰，亦是发挥药效最强时刻。相反饭后吃，延迟吸收。
6.2.2病患在服药期间要遵循医生的嘱咐，不可擅自搭配其他药使用。身体感到不适，主动向医生说明情况。
6.2.3在治疗的同时也需保证饮食方面的合理性，多吃些对健胃有帮助的食物，比如花生小米粥、鸡蛋羹等。
6.2.4有慢性严重疾病者慎用，要有医生的指导下才可用。
7.生活饮食指导
7.1饮食要注意定时定量，一般达到七八分饱即可，切忌暴饮暴食。慢慢进食对身体更有益，充分的咀嚼能促进唾液的分泌，从而减轻胃的负担。
7.2少吃油炸辛辣及冰品等，多选择清淡、容易消化、富含蛋白质和维生素的食物。戒烟忌酒，烟草有害成分和酒的烈性会更大一步伤害胃部。
7.3对待造成胃肠刺激性的药物要慎用，如阿司匹林、红霉素、对乙酰氨基酚等，此类药效会对胃黏膜有损伤。
7.4留意节气冷暖，防寒要到位。适当锻炼身体，增强自身体质，保持乐观积极的心态。慢性胃炎患者最好定期做胃镜检查，若感到胃部不舒服，及时咨询就医。
8.服务评价
若患者不依从医师的嘱咐，则会在很大程度上直接影响到诊治疾病的疗效。慢性胃病具有病程长、易反复发作等的特点，坚持正确用药是治疗疾病的前提，所以告知了患者一定要规律用药，不可以自行停药。并跟他进行心理上的沟通，应该保持乐观的治疗心态，也细心讲解具体治疗方案。经过患者积极配合对症治疗，病情得到良好康复。同时，我在整个治疗过程中，也学到了很多知识。患者对我们的治疗计划以及结果，还有一系列的服务表示满意。
9.用药效果追踪
患者每天坚持用药，一个月后对其复诊显示，上腹部疼痛好转，无恶心呕吐，无嗳气反酸，纳眠可。
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