苏ICP备112451047180号-6
1.病人的基本情况
姓名 性别 年龄 职业、居住地 既往病史 症状
李子萱 女 1岁 儿童
长沙县
无 流涕、咳嗽、发热。患儿精神、睡眠、食欲均稍差。
2.分析掌握病情
患者女，1岁。发病时间：2019年12月18日。经患儿母亲代诉：患儿于入院前十余天开始无明显诱因出现流涕，清涕为主，有时伴脓涕，偶有喷嚏及鼻塞，入院前8天，患儿出现咳嗽，不剧烈，呈阵发性连声咳，3-4声/次，晚夜间症状明显，喉中有痰，不易咳出，无喘息，无气促，发绀，非痉挛性咳嗽，无呕吐，腹泻。患儿于入院前4天开始出现不规则发热，体温最高达39.2度，患儿家长焦急遂带在附近诊所看病，服用该诊所医生所开退热药以后，患儿体温一度降到了正常水平，但其发热情况总有反复，每天须服用2-3次退热药，遂带来我院就诊。起病以来，患儿精神、睡眠、食欲稍差，大小便可，近期体重无明显变化。无抽搐、寒战及惊跳，亦未看见有皮疹出现。入院时经测得体温仍为39.2度，咽部可见明显充血，吸凹征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及粗细湿啰音。根据相关检查及症状表现诊断为小儿支气管肺炎。
3.从病情入手确定治疗方案
3.1入院后,完善各项相关检查:三大常规，肝、肾、胰腺功能，心肌酶，电解质，crp，痰蛋白培养，七项常规呼吸道流感病毒，肺功能，胸片等检查。
3.2医生体查时听诊发现该患儿肺部有粗细干湿啰音，双肺呼吸音明显增粗。再结合其有咳嗽、喉中有痰不易咳出，伴有反复不规则发热等表现。考虑该患儿肺部可能伴有细菌或病毒感染，故考虑诊断其为小儿支气管肺炎。小儿支气管肺炎的一般治疗原则就是做痰培养来尽快明确病原体，再选用相应的抗生素或者抗病毒药进行抗感染治疗。患儿喉中有痰不易咳出且伴有非痉挛性咳嗽，可以适当予以止咳祛痰平喘等措施来缓解，要保持患儿呼吸道的通畅，以减轻患儿症状并缩短病程。
3.3密切监测患儿体内电解质水平和酸碱平衡,防止患儿突发急性休克。
3.4积极控制儿童体温。但不要退热过度，退热过度很有可能导致主治医师对患儿基本情况出现错误的临床判断，而干扰治疗过程。同时建议家长每天给患儿多喝温开水，以维持体内水分，以免退热导致过度出汗造成儿童长期严重脱水。
4.常规治疗药物推荐如下
小儿的免疫力低下，小儿支气管肺炎可能由各种病原体感染所引起，因此尽早明确病原体就非常关键。如为细菌感染，可以选用阿莫西林或者头孢菌素类如头孢曲松钠等药物。左氧氟沙星、莫西沙星等氟喹诺酮类药物及四环素平时也可用于治疗肺炎，但小儿禁用。前者会导致小儿软骨发育异常，后者会致四环素牙，故不适合该患者。如合并有病毒性的感染，则可考虑选用炎琥宁等一系列抗病毒的药物。如炎琥宁注射剂有抗病毒和清热解毒的作用，非常适用于治疗小儿支气管肺炎。如患儿感染的病原体为支原体的话，考虑最好选用红霉素、阿奇霉素、罗红霉素等大环内酯类抗生素来加以治疗。患儿的咳嗽、痰多不易咳出等不适，可适当给予祛痰镇咳平喘的药物来作雾化，如吸入复方异丙托溴铵和布地奈德气雾剂等以缓解。同时针对小儿高热可以口服适合儿童退热的药物如布洛芬混悬液。但不可使用含阿司匹林的的非甾体类药物，以免儿童出现瑞夷综合征。
4.1注射用头孢曲松钠
功能主治：头孢曲松钠为头孢菌素类药物中的第三代用药，该药穿透力强，组织分布广，可用于敏感菌感染所致的各系统各部位的感染。包括脑膜炎、胸膜炎、腹膜炎、盆腔炎，支气管炎、支气管肺炎等下呼吸道感染，皮肤、软组织感染，对骨及关节、五官、创面、尿道、胆道系统等感染也有效。
不良反应：与疗程和剂量有关。
①和青霉素有交叉过敏的现象，部分患者可出现发热、水肿、皮肤瘙痒、皮疹等反应。
②消化系统有消化不良、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等现象。
③少见有肝肾功能异常。少部分患者甚至会肌酸酐增高和一过性血尿素氮出现。
④血液系统检查偶见白细胞、中性粒细胞、血小板增多或减少、嗜酸性粒细胞增多。
注意事项：
①有胃肠道疾病者、严重肝肾功能不全者慎用。对青霉素过敏者须权衡利弊后慎用。对头孢菌素类过敏者禁用。
②本品不能加入含钙的溶液中使用，最好单独用药。未成年人尤其是有黄疸或准备接受含钙的静脉注射用产品的的新生儿慎用或者禁用本品。
③用药期间不要服用任何含酒精的药物，更不要饮酒，以免患者出现双硫仑样反应。
参考价格：40.00元-50.00元/盒。
4.2乳糖酸阿奇霉素注射液
功能主治:阿奇霉素属于大环内酯类抗生素，主要用于肺炎支原体、流感嗜血杆菌和肺炎链球菌等敏感菌所致的支气管炎、肺炎。也用于皮肤、软组织感染，中耳炎、鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎等等。
不良反应:常见恶心、腹泻；头痛、头晕；皮疹、瘙痒等不良反应。
用法用量:按患儿体重给药，一天最大量不要超过0.5克。
注意事项:
①阿奇霉素的半衰期较长,用药时间不能超过5天。
②胃肠道不良反应较为严重。儿童尽量不要空腹服用或者同时口服一些保护患儿胃肠粘膜的药物。
③阿奇霉素应按照医生的处方足量使用,并有足够的疗程。
参考价格：1.00～10.00/盒。
4.3注射用炎琥宁
功能主治：本品目前主要用来治疗病毒感染引起的肺炎及上呼吸道感染。
不良反应：常见恶心、呕吐等胃肠道反应，偶有肝损。首次使用可能会使人发生皮疹、丘疹等过敏反应。
用法用量：肌肉注射40-80毫克一次,一天1-2次。
注意事项：
①如果在用药治疗过程中突然出现全身发热和气短，应立即抢救并停止继续用药。
②本产品在输注前需要新鲜的制剂。
③儿科用药应减少药量或按照医生的建议。
参考价格：2.00～10.00/盒。
4.3吸入用复方异丙托溴铵溶液
功能主治：本品可广泛用于治疗由呼吸道疾病导致的各种可逆性阻塞性支气管痉挛。
不良反应：常见有头痛、恶心、口干、咽喉部有刺激感、便秘或者腹泻等胃肠道反应。
用法用量:对于12岁以上的青少年及成年人每天可用3-4次,每次1小瓶。
注意事项：
①患有急性闭角型青光眼、患有膀胱癌或前列腺增生的男性患者等应慎用本品。
②囊性纤维化变的患者会出现胃肠动力的障碍。
③部分过敏体质的人可发生一些过敏反应，对该药过敏者禁用。
④注意药物不要进入眼睛。
参考价格：38.00元-50.00元/盒。
4.4布地奈德鼻喷雾剂
功能主治：布地奈德是糖皮质激素类药物中较常用的一种，其抗炎、抗过敏作用均很强，可以缓解呼吸道局部炎症反应，减轻呼吸道的高敏感性和高反应性，尽快扩张处于痉挛状态的支气管，主要用于治疗一些慢性气道炎症、气道阻塞性疾病如小儿过敏性支气管哮喘，也适用于治疗过敏性鼻炎以及某些皮肤疾病。
不良反应：一般不会有全身不良反应，多见局部刺激症状如咽喉部不适、声嘶等。局部抵抗力降低会出现口咽部念珠菌感染。
用法与用量：吸入200微克,每日2次或者吸入400微克,每日1次。
注意事项：
①气道伴有真菌或结核感染时须慎用。
②小儿应按医生处方使用，并在成人协助下使用。
③吸入后应及时漱口以防真菌生长。
参考价格：20.00-30.00元/瓶。
4.5布洛芬混悬液
功能主治：布洛芬混悬液橙色味甜，为适合儿童使用的非甾体类抗炎药，多用于缓解由流行性感冒以及普通感冒引起的发热，也可用于缓解如头痛、偏头痛、关节痛、牙痛及神经痛等一些轻中度的疼痛。
不良反应：
①消化道反应为最常见的不良反应，部分患者可出现上腹部不适、食欲不振、胃部烧灼感、恶心和呕吐，少数患者长期用药甚至出现上消化道出血。一般无需停药，继续服用可耐受。
②少见有肝损、肾损、双下肢水肿、诱发支气管哮喘、白细胞减少及皮疹等。大剂量时有骨髓抑制。
③少数人有神经系统的不适，如头痛、头晕、嗜睡或耳鸣等。
用法与用量：未满3周岁的儿童口服时一次不超过4ml，4-6小时可重复用药一次，一天不可超过4次。
注意事项：
①不能与其他复方抗感冒药合用。
②应在医师指导和成人监护下用药，尤其是小于1岁的儿童。
③过敏体质患者慎用。
④严重肝、肾功能不全者或心力衰竭者禁用。
⑤口服用以降体温时需要定期监测体温。
参考价格：30.20元-40.20元/瓶。
5.根据所推荐的药物，制定个体用药方案
根据该患儿的临床表现及相关实验室检查结果，基本明确该患儿是由病毒感染引起的支气管肺炎。同时综合考虑患儿年龄、体重等各方面情况制定了以下的个体用药方案:
5.1抗感染治疗
予以“炎琥宁”抗病毒感染的治疗，酌情配合使用其他抗生素进行抗感染治疗。
5.2对症支持治疗
予以布地奈德、异丙托溴安雾化止咳祛痰平喘；降体温药物口服选用布洛芬混悬液及小儿物理降温贴。
5.3配合中药方剂治疗
依据患儿具体情况，因人制宜，医生用对症的中药方剂联合治疗，处方如下：
连翘 葛根 赤芍 黄芪 山栀 桔梗 甘草 升麻 麦门冬 牛蒡子 木通各2.4克。
用法：每日一剂，小火水煎两次混合后，分早晚两次口服。
5.4并发症治疗及其预防
由于肺炎的高发期患儿很容易感染其他的传染性疾病,应积极地进行预防和治疗可能因肺炎感染导致的其他并发症，如脓胸、气胸等。由不同感染类型的病原体引起的肺炎患儿入院后应尽可能在不同的病房内消毒和隔离。肺炎患儿恢复期和新入院患儿之间应尽可能地分开。医务人员在住院期间接触不同感染类型的患儿时,应特别注意患儿在病房的消毒和隔离。中药中白术、艾叶等药物的使用可以有效地减少病房内空气中病原菌的交叉感染，防止继发性儿童交叉感染。
患儿处方如下：
6.药物使用注意事项：
6.1患儿在治疗期间，应严格遵照医嘱进行治疗，医护人员应密切观察每次用药后的情况，以便根据患儿的情况及时调整用药。
6.2小儿支气管肺炎的病因复杂，应首先完善相关检查明确引起小儿支气管肺炎的主要病原体，结合呼吸内科专业医生临床用药规律，根据不同的病原体综合选择相应的药物治疗。
6.3 口服药物的序贯治疗应按照医嘱按时定量进行。
7.生活饮食指导
7.1适当休息，尽量避免带患儿外出，尤其不要带患儿去人群较多的大型公共场所，避免流行性感冒。
7.2日常饮食中应适当增加蛋白质的摄入量，多吃富含维生素A和维生素C的食物。
7.3注意保持患儿手部卫生，避免交叉细菌感染的情况发生。
7.4避免外界感染，保持室内环境通风。
8.服务评价
在该例小儿支气管肺炎患者的治疗过程中，在主治医师和药剂科各位指导老师的精心指导下，我积极运用自己已学的药学知识和技能，为患儿提供了较为理想的个性化的用药指导方案。同时，我也在这段时间里学到了很多专业知识。患儿家庭成员对主治医生制定的药物治疗计划很满意，他们对我们的药学服务也很满意。
9.用药效果追踪
患儿在在入院用药一周后，查房观察到无咳嗽、咳痰症状，饮食正常，精神正常，大小便正常，嘴唇发红，咽部充血，扁桃体无明显肿胀，双肺呼吸平稳，发音清晰，无啰音，心律正常，无杂音，腹部柔软，无压痛和反跳痛，四肢活动自如，符合出院标准，嘱患儿家属定期复查。
参考文献：
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[5] 王艳新 《中外医疗》儿童支气管肺炎的诊断治疗 科学出版社 2011，19