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减少门诊等待时间的网络预约系统：一项回顾性研究
摘要
背景：在中国为了看医生而花费长时间挂号是有问题的，尤其是在三级医院。为了解决这个问题，为西京医院而开发了一个网络预约系统。本研究的目的是为了调查网络预约系统在对于门诊病人的挂号服务中的有效性。
方法：通过使用分层随机抽样法，收集从2010年1月到12月的西京医院网络预约系统的数据，随机抽取其中的参与者进行电话采访来询问使用系统的细节情况。那些通过挂号窗口进行过挂号的病人被随机分配成对照组，并现场完成了一份调查报告。
结果：数据分析共有5641名病人使用在线预约服务。从他们中随机挑选500人，并且369人（73.8%）完成了电话采访。随机挑选500名使用使用传统排队方式的患者来纳入研究中，从463人中获得答复，回复率为92.6%。在两种挂号方式之间，在年龄、满意度、和总等待时长（P<0.001）方面有着显著的差异。但是，在性别、居住城市、和有效等待时间方面没有表现出显著差异（P>0.05）。不了解在线挂号，不相信网络，并且缺乏使用电脑的能力是3个不使用网络预约系统主要原因。使用网络预约系统的用户中，爽约率占总比例的14.4%，并且爽约率在医院的不同部门间，每周的每天，一天的不同时刻之间有显著差异（P<0.001）。
结论：对比通常的排队方式，网络预约系统能显著提高病人对挂号的满意度及有效减少总等待时间。但是，为了更广泛地使用该系统，进一步的改善是需要的。
关键词：网络预约系统，挂号，等待时间，病人满意度，爽约
背景
因为等待和治疗的时间通常被认为是服务质量的指标[4]，所以减少门诊等待时间一直是大量研究的重点[1-3]。英国政府制定了一系列所有患者必须在30分钟内就诊的规定的标准[1]。门诊病人的等待时间能够被分为两种：就诊前的等待时间和就诊后的等待时间[5]。就诊前的等待时间引起了许多研究的关注，并且能被进一步分成等待挂号的时间和等待就诊的时间[6]。由于中国的医疗资源有限，在医疗系统中长时间等待挂号是常见的，并且挂号的等待时间一般都超过就诊的等待时间。在中国门诊病人挂号的长时间等待已经成为一个长期的医疗问题[7]。因为这，我们的研究重点只在于挂号的等待时间。
近年来，中国一直在实行医疗健康制度改革[8]。改革的目的是为了保障基础和便利的医疗保健。为了病人能使用健康服务，易于看医生是第一步。传统的挂号方式（通常指排队）有着难以接受的等待时间，并且给门诊工作人员带来了巨大的压力[7]。随着过去2-3年网络的快速发展，有些医院尝试了给病人使用的网络预约系统（WAS）[9]。在2009，在卫生部的支持下，所有公立三级医院都开始使用WAS。但是，目前为止，关于WAS在中国的效用研究的数据很少。因此，我们的研究旨在通过比较使用WAS和通常排队方式下的等待时间来评估WAS对门诊病人的有效性及不使用WAS的原因。
方法
研究参与者
这项工作得到了第四军医大学西京医院伦理委员会的批准。在进行研究之前获取了参与者的同意。
研究的参与者从中国陕西省三级医院西京医院的门诊处招募。研究采用两阶段的抽样法。首先，从2010年的1月到12月，在本次研究中，共有5641名患者，从中随机挑选10%使用WAS挂号的患者。每位病人的详细信息，包括人口特征、预约和联系的数据都是从医院统计部门获取的。然后，从选定的病人中，随机抽取500人进行电话采访。由受过培训的采访员进行采访，评估了对WAS的满意度和预约花费的时间。
比较组完成了一份由随机挑选的使用通常排队方法进行挂号的500名患者的调查问卷。采访者向挂号窗口排队的人发放问卷，主管负责挂号后问卷的收集。问卷中列出了如下问题：
1. 你什么时候加入队列的？
2. 你为什么不使用网络预约系统？
3. 你对常用的排队方式满意么？
4. 你什么时候成功挂到号的？
最后一个问题由挂号的护士进行了确认。
主要成果判定
我们评估了两种不同方法的表现:WAS和通常的排队方式（图1）。使用WAS，病人能得到预约号，在指定的预约时间内病人达到医院并且通过他们分配到的预约号挂到号。这些病人无需在挂号窗口排队。那些使用传统排队方式的病人为了能成功挂到某位医生的号而在挂号窗口花费了相当多不必要的等待时间。主要的结果变量是：无效、有效、和基于通常排队方式的总等待时间和基于WAS的预约花费时间。“无效等待时间”被定义为为了挂号而排队花费的时间；“总等待时间”指花费在排队、挂号的总时间，由有效和无效等待时间组成。基于WAS做出预约的时间是参与者在WAS上预约花费的时间。
 
图1 门诊挂号方式流程图。*：基于网络的预约系统
统计分析
我们使用Windows的SPSS17.0(SPSS Inc,芝加哥，I11inois)进行所有统计分析。连续变量作为均值和标准差表示。绝对变量被表示为频率和周期。采用t测试，方差分析(ANOVA)，Mann-wHitney U检测和Kruskal-Wallis H检测来比较连续变量，并且用Chi-square来比较两个注册系统间的分类变量，双尾值P<0.05被认为具有统计学意义。
结果
在研究期间共有5641人使用WAS进行了预约，从中随机选取了500人进行电话采访。从369人（73.8%）处得到了答复。对于通常的排队方式组，463名参与者在排队时填写了问卷，相应的答复率是92.6%（463/500）。
参与者的人口统计特征
参与者的性别和居住地分布在两种挂号方法之间没有什么差异（P>0.05)。然而，在两种方式中年龄分布有着显著的差异，WAS组的参与者的平均年龄更加年轻（表1）。
表1使用通常排队与网络预约系统参与者的人口因素、满意程度和等待时间
 
两种挂号方式的满意程度和等待时间的比较
报告显示WAS的参与者的满意度要高于那些使用通常排队方式的参与者（71.7%vs49.0%,P<0.001)。在通常的排队方式中，平均无效等待时间为86分钟，最大为13.5小时；而平均有效等待时间只有12分钟（图2）。尽管通常排队方式的总等待时间明显长于WAS方式（98vs7分钟，P<0.001）(表1)，而通常排队方式和WAS的有效等待时间无显著差异（12vs7分钟，P=0.321）。
 
图2通常排队与WAS等待时间的比较方框图。
+：平均值；WAS；网络预约系统
不使用WAS的原因
参与者给出的最常见的不使用WAS的原因是他们不知道WAS的存在（52.9%）（表2）。其他导致不使用WAS的因素是他们不信任互联网（28.1%），和/或缺乏使用用电脑的能力（10.4%）。只有8.6%的参与者有其他原因，如随意选择医生看病，或者无法预约到某些十分专业的医生。
表2参与者不使用WAS的原因
 
使用WAS后爽约
在用WAS后爽约的总比例为14.4%。30个医院部门的爽约率不同（KRUSKAL-Wallis H test,x^2=32.128,P<0.001）,并且差异在0.16%-15.7%之间。神经外科、普通外科、泌尿外科、产科、妇科以及眼科的爽约率最高（表3）。周一比任何一天的爽约率都高（P<0.001)。白天，爽约率在下午1-4点比早上8-11点要高(24.6%vs10.7%,P<0.001)(表3)。
表3使用WAS的不同参与者分组的爽约率（n=5641）
 
讨论
中国公众最大的抱怨之一就是在中国门诊排队挂号所要的时间太多了。从我们的调查中可知一些参与者甚至排队等了一整晚（13.5小时），来确保挂到某位医生的号。在通常的排队方式中，有效地减少挂号的等待时间是一个迫于解决的问题。本项研究表明使用WAS能大大提高患者对门诊挂号的满意度。虽然仍需要一些时间来使用WAS预约，但他能显著减少总等待时间，尤其是无效等待时间。
尽管使用WAS有许多益处，许多人仍通过通常的排队方式挂号。我们确定的一个原因是一半的参与者不知道能通过网络获得预约。这表明医院和健康服务提供者需要做出更多的努力来宣传和鼓励使用WAS，通过使用WAS,医院和其他医疗健康服务提供者能减少排队中的无效等待时间和焦虑。另一个重要的发现是挂号需求因一周中的不同一天和一天中的不同时刻而不同。在调查了病人在WAS的预约时间后，我们发现43.8%的病人（2471）想要在周一或周二看医生，并且他们中的71.0%更愿意选择早上。这使得这期间难以获得挂号。通过让病人意识到这点，就可能鼓励他们在门诊负荷较低的日子挂号。这将帮助均衡分配挂号需求并且改善医疗资源的配置。
对于医院WAS的使用，爽约是潜在问题之一。在我们的研究之中，总爽约率为14.4%，这与相关研究爽约率的研究报告的从12%到17%一致[10,11]。我们发现周一的爽约比例高于其他日子，这与另一研究报告说的周日爽约率高于其他日子的结果不同[12]。病人不如期到诊，扰乱了医疗秩序，浪费了医疗资源[12-13]。一些措施已被采取来解决这一问题。如防止过去12个月之内有三次未能如期赴约的患者在网上进行新的预约。
许多研究集中在爽约的原因，并且提出了写可靠的改善建议（如，使用提醒系统）[14-16]。为了改善门诊病人的管理，在我们的研究中我们评估了爽约的因素。我们发现医院部门、一周中的一天和一天中的时间都与爽约有着显著的关系。在向医学专家（如 神经外科专家）挂号后的爽约率较高，且大多发生在下午。
我们的研究有些潜在的局限性，首先，我们未能从参与使用WAS的人中收集到爽约的原因的数据，因为大多数人拒绝给出爽约的解释。其次，因为我们的研究参与者来自一家大型三级医院，不同医院可能有不同的WAS，我们的发现可能不适用于其他医院WAS的使用。有些相对较小的医院可能不使用WAS，因为他们的挂号需求不高。尽管有这些潜在的限制，我们的研究也表明WAS是一个有效且满意的挂号获取方式，并且确定了导致不使用预约系统的因素。通过确定这些因素，我们打算制定干预手段来进一步提高WAS的实用性和对患者的便利性。
结论
我们的研究表明，使用WAS可有效提高患者对挂号的满意度，并且减少等待时间。缺乏关于网上预约的信息是不使用该系统的主要原因。爽约是发展网上挂号系统的必然问题。为了提高挂号系统的效率，并减少爽约率，应考虑进一步的干预措施，如宣传网上挂号系统，并使用提醒系统。
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