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泰州市基本医疗保险医疗服务监管满意度研究

www.bysj580.com / 2017-06-10
泰州市基本医疗保险医疗服务监管满意度研究
(1)选题理由:
    近几年来“医患关系紧张”、“欺保、诈保,非法挪用医疗保险基金”等问题在中国一直层出不穷,中国医疗保险起步晚,发展时间短,医疗保险监管体系离完善还有一段较长距离。对于监管体系的好坏我们需要一个衡量标准,好的服务一定是得到群众普遍认可的,所以论文从群众满意度着手对医保监管进行研究。
(2)选题情况:
    医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分,目前在全国范围内可以细分为职工医保、新农合、居民医保三种制度并存。我国于 1998 年建立城镇职工基本医疗保险制度,之后又在部分地区启动了新型农村合作医疗制度,直到2007年才启动城镇居民基本医疗保险试点,到 2009 年才全面推开城镇居民基本医疗制度。目前,各地均出台了城镇居民医保政策并启动实施,实现了基本医疗保险制度对城镇居民的全覆盖。对这一制度进行有效评价的方法很多,一般来说,可以分为客观评价和主观评价。客观评价可以通过一系列的指标来完成,如参保人数、就医率等。主观评价则主要通过调查患者满意度来获得。本文以泰州市定点医疗机构患者为研究对象,构建满意度测评模型,通过问卷调查评估其满意度,结合历年的统计数据,综合分析影响满意度的因素,并提出提高满意度的对策建议,为推进医疗保险制度改革、完善社会保障体系提供实证依据。

毕业论文(设计)的内容和意义
一、研究内容
(一)基本医疗保险监管现状
      1、我国的监管体制
      2、国外监管体系
      3、我国基本医疗保险医疗服务不足
(二)医疗服务监管满意度调查分析
1、调查过程
2、样本描述
3、满意度测评标准
4、对调查结果的数据分析和统计推断
5、影响满意度因素分析   
(三)对策和建议    
二、研究意义
(1)具有一定的理论价值。
一方面,本文运用患者满意度分析的方法并将其运用到医疗保险监管的工作中,通过对参保人员的问卷调查和构建满意度评定指标来分析影响满意度的因素,为定点医疗机构在未来的全面医改中,如何对自身的医疗保险的管理工作进行改进和完善提供借鉴。
(2)具有很强的现实指导意义
    本文通过发放问卷的方式,从第三方角度来考察患者对定点医院医疗保险管理的满意度总体情况,并通过患者的回答来确定影响人们满意度的具体因素。本研究将对泰州市定点医疗机构的医疗保险管理情况进行总结评价,探讨从患者的角度如何加强和提高定点医疗机构的医疗保险监督和管理,为今后医疗保险参保者参与监督定点医院的医疗保险管理提出可行建议,为未来泰州市及其他地区形成医疗保险管理机构、参保者、定点医院三方共同促进共同监督的医疗保险管理监管体系提供一定的借鉴作用。

文献综述
(一)我国的医疗保险监管存在的不足
   何丽梅等(2009)认为我国目前的医疗监管体制存在滞后性、法规不健全、对供需双方都缺乏有效约束等问题,应进行实时监控,建立激励和处罚机制[1]
   吕晓晨,邓勇(2016)认为监管系统完善程度有地区差异 实现网络购药医保支付的有效监管不仅有赖于网络技术的层层把关,也考验着地方政府医保监管系统设置的完善与否。我国医保无论普及程度还是保险体系都具有地区差异性,医保的监管水平也参差不齐,因而推行一套统一的、权威的、高效的监管措施就显得困难重重。监管对于规范在网上使用医保卡活动的意义毋庸置疑,其不完善必将影响我国医药电子商务的健康发展[2]
   在医保基金监管现状方面,张庆文(2012)认为存在以下问题:①制度缺乏系统性产生重复参保。据人社部推算,当前我国参保人员重复参保的比例约占城乡居民参保人数的 10%左右。②结算方式不合理以至于出现诊疗违规。在医保支付实行“超支不补”的政策下,医院得不到应有的补偿将导致正常运行出现困难,一些医院和医务人员往往通过开大处方、过度治疗等套取医保基金。③医保监管力度薄弱。与基金规模不断扩大,参保单位、定点医院、定点药店逐年增多形成反差的是,医疗保险经办和监督机构人手不够、专业素质不强,严重制约着有效的深层次的医保监管。④相关惩罚较轻,难以对违规行为起到震慑作用。对于骗保现象,医保基金管理单位除了追回违规资金、扣除服务质量保证金外,很少有其他有效措施,取消定点医院资格就是处以“极刑”了。在监管本身缺乏力度的现状下,骗保现象不断出现,亦就难于杜绝[3]
   刘建辉(2008)[4]、邱静梅(2009)[5]等总结了定点医疗机构管理中存在具体的违规行为,如参保人冒名就医;医院普遍存在着挂床住院、分解住院、检查化验不规范;不严格执行基本药品目录,开具大处方等现象。违规行为不仅导致医疗资源的浪费,也加重了参保人负担,更侵蚀了医保基金(马晓静,2011)[6]
  梅丽萍(2016)认为我国的医疗保险监管体制首先未建立独立监管机构并且缺乏对监管者的监管;在监管内容上还只停留在监管钱的层面缺乏对医疗质量和安全的监管;在监管手段方面缺乏规则更缺乏激励性约束手段。[7]
(一)关于满意度
1、顾客满意度理论和参保人员满意度的概念 
   顾客满意度理论是上世纪九十年代管理科学的最新发展成果之一,体现了管理科学“以人为本”的精髓。著名的营销大师菲利普·科特勒认为,满意是指一个人通过对一个产品的可感知的效果(或结果)与他的期望值相比较后,所形成的愉悦或失望的感觉状态[8]。如果可感知的效果(或结果)不及期望,顾客就会觉得不满意;如果可感知的效果(或结果)与期望差不多,顾客就会觉得满意;如果可感知的效果(或结果)高于期望,顾客就会觉得十分满意。顾客满意度作为顾客满意的量化统计指标,描述了顾客对产品或服务的可感知的效果(或结果)与期望之间的差异。
   结合顾客满意度的理论,城镇居民基本医疗保险参保人员满意度的概念可以这样定义:参保人在参保过程中对这一制度的体验感受与其期望值相比较后,所形成的满意或不满意的心理状态。
2、国内顾客满意度指数测评模型
   在我国,顾客满意度这一方面的研究起步较晚,最早可以追溯到 1995 年。当年清华大学经管学院博导赵平教授将其引进,并着手全面的、系统的研究。比较有代表性的是清华大学、质量监督检验检疫总局等的专家学者提出的清华顾客满意度指数模型。
   清华顾客满意度指数模型吸收了 ACSI 模型的优点,增加了形象这一变量。该模型包括感知质量、预期质量、形象、感知价值、顾客满意度、顾客抱怨、顾客忠诚等七个变量。其中,形象为外生变量,其余均为内生变量。形象这一变量可以从品牌的市场流行程度、品牌产品的特征显著度、产品使用者的特征显著度和顾客对公司的信任程度等方面进行观测。如图1所示[9]

3、国外顾客满意度指数测评模型
   目前,瑞典、美国、欧盟相继建立本国的顾客满意度指数测评模型,新西兰、加拿大、韩国等国家也在一些重要行业建立顾客满意度指数测评模型。其中,尤以美国的 ACSI 模型最为出名,它由设立在密西根大学商学院的国家质量研究中心和美国质量管理协会投资100万美元于1994年联合创立的[10]
   ACSI 是一种衡量为家庭消费者提供的产品和服务质量满意度的独立的国家性指标[11]。ACSI 作为一个国家性的指示美国经济健康状况的指标,亦作为一种衡量企业竞争力和预测未来盈利能力的工具,获得了商务人士、研究人员、政策制定者和消费者的好评。ACSI 包括四个层次:全国顾客满意度指数、十大经济领域(再加上电子商务和电子商业)的顾客满意度指数、四十七个行业以及这些行业内超过两百三十家工业企业和超过两百个联邦或地方政府机构的顾客满意度指数。这十大经济部门包括:能源设施、制造业(非耐用消费品)、公共管理/政府、运输业、零售贸易、制造业(耐用消费品)、信息产业、医疗保健/社会帮助、服务业、金融/保险。ACSI 的实施主要有以下几个步骤:识别顾客构成;识别顾客数据库;设计模型及评价指标;设计调查问卷;进行测量;公布 ACSI 结果;有效利用调查结果[12]
   ACSI 的结构模型共有六个结构变量和九个关系,如图2[11]所示。其中,顾客满意(ACSI)是目标变量;感知质量、顾客期望和感知价值是原因变量;顾客抱怨和顾客忠诚是结果变量。顾客期望是顾客在购买和使用某公司的产品或服务之前对其质量的估计,包含一些非经验的信息。感知质量是指顾客通过最近的购买或使用体验所形成的对产品或服务质量的切身感受。感知价值是指顾客认为购买或使用该产品或服务是否值得的心理感受。顾客抱怨是指特定时间框架内对某公司的产品或服务进行投诉的百分比。顾客忠诚是指在价格可接受范围内重复购买该公司产品或服务的可能性,它是该模型的重要组成部分,因为它代表一种盈利能力。 

 ACSI 是利用一个由多因素构成的计量经济学模型,用偏最小二乘估计(PLS)回归计算得出的全国性顾客满意度指数[13]。通过抽样电话和电子邮件采访全国约 7 万个家庭,用专业统计软件计算出全国顾客满意度、部分经济部门的顾客满意度、有关行业和政府机构的顾客满意度等。ACSI首次出版于1994年10月,一季度更新一次,自2010年5月起,则每月公布计算结果。
4、国内公众满意度测评研究现状
    国外的公众满意度测评研究起步较早,近年来国内的一些学者在这一研究领域也有所建树。由于论文的主题是关于城镇居民基本医疗保险参保人员满意度测评的研究,因此,关于基本医疗保险参保人员满意度研究现状将在下一节单独列出。
    尤建新、邵鲁宁、杨淼(2004)[14]阐述了公众满意这一理念和方法的重要性和紧迫性,提出了利用层次分析法测评公众满意度,并以 2010 年上海世博会中政府动迁工作为例,探讨如何更好地评估基层政府工作的公众满意度。
    吴建南、庄秋爽(2005)[12]详细分析了 ACSI 模型的特点及其在美国公共管理部门的应用,并在此基础上结合我国实际,对我国构建公共部门顾客满意度指数提出以下几条建议。一是应进一步健全相应的法律法规体系,同时执行统一的测量标准;二是应用以点带面的方法,有计划、有步骤地建立起我国公共管理部门的顾客满意度指数测评体系;三是根据不同的部门选择不同的测评对象;四是应由诸如高等院校等独立的外部中介机构来构建及实施;五是加速发展电子政务,提高政务的透明度。
    刘贵忠(2005)[15]在借鉴Kano模型和 ACSI 模型的基础上,分别提出我国政府服务公众满意度测评的Kano模型和 CPSI 模型。同时运用构建的模型进行了模拟分析,得出如下结论:一是期望服务中的重要度与满意度呈线性相关关系,而基本服务与优质服务中的重要度与满意度呈非线性正相关关系;二是公众满意度与政府服务的水平和服务质量成正相关关系;三是政府服务绩效是制约公众满意度的关键因素,因此政府服务应以服务绩效为本;四是政府服务应从公众期望出发,从根本上找到影响公众满意度的具体因素。
    朱国玮(2007)[16]对 ACSI 模型进行修正,提出了公共服务的公众满意度测评模型 PSCSI,并将其运用于评价CH地区的公共服务满意度。同时深入分析影响公众满意度水平的人口统计学因素。 
5、国内基本医疗保险参保人员满意度研究现状
    总的来说,关于国内基本医疗保险参保人员满意度研究,可以分为理论和实践两个层面。理论层面主要是论述医疗保险满意度评估的重要性、意义和内容等,实践层面又可以分为专门针对某一具体领域的(如职工医疗保险、居民医疗保险、大学生医疗保险、农民工医疗保险等)和专门针对某一地区的研究,也有两者结合的。
    理论层面的研究如赵林海、李绍华(2006)[17]认为社会医疗保险是一项涉及面广而复杂的社会保障系统工程,既涉及到国家和地区的社会政治经济状况,又涉及参保人的认识水平和文化水平;既涉及政府和社会的责任,又与医疗保险三方(保险者、被保险者、医疗服务提供方)利益息息相关。
    针对某一地区的研究,如段欲军(2005)[18]对成都市现行的医疗保险政策从政治、经济、管理学、保险技术等多角度进行分析、评估,从公平性、效率、质量、可持续性等方面评价基本医疗保险制度的实施情况,探讨这一制度的发展方向和可持续发展的条件,并就缴费政策、支付政策、医疗费用结算方法、个人帐户、政策环境等方面提出切实可行的建议。
    关于职工医疗保险方面的研究,如陈华、张晓、曹乾、王福华、卜亚丽(2008)
[19]采用因子分析和 Logistic 回归分析方法调查研究南京市城镇职工基本医疗保险参保人员的满意度,并得出结论:应对不同层次的人群给予不同的政策空间,
提高参保职工的满意度等。
    关于居民医疗保险方面的研究,如仇雨临、张静祎、徐璨、许晓丽、黄华鸯(2009)
[20]以浙江省天台县为例,从就医行为、转诊、医疗服务、报销水平、制度关注度五个方面分析研究该县参保居民的满意度,力图反映城镇居民基本医疗保险制度的运行状况,总结经验和教训,为统筹和整合城乡医疗保险制度提供参考。
    关于大学生医疗保险方面的研究,如王方刃、王凯、危煊弘(2008)[21]以福州市五所高校的在校大学生为调查对象,了解他们对学校医疗服务的满意度和参加医疗保险的现状及认知度,为建立健全大学生医疗保障制度提供参考依据。
    关于农民工医疗保险方面的研究,如闫磊磊、王欢、张亮(2010)[22]从深圳市农民工的角度出发,调查他们对本市劳务工医疗保险(2008年3月更名为“农民工医疗保险”) 制度的满意度,为不断完善农民工医疗保险制度提供建议,同时为其他城市建立和完善农民工医疗保险制度提供参考。 
6、国外公众满意度测评实践研究 
    联邦政府及部分地方政府运用 ACSI 模型测评公众满意度时,稍有改动,主要区别在于:一是原模型主要应用于企业领域,而改动后的模型主要应用于联邦政府部门或机构,其所提供的公共服务主要包括过程、信息和客户服务三个方面;二是由于大多数公共物品和服务是免费提供的,所以该模型没有感知价值这一变量;三是由于公共部门经常表现为垄断性,顾客是否忠诚体现得不是很明显,所以该模型没有顾客忠诚这一变量,取而代之的是顾客信任这一变量。如图 3 所示[12]

目前,美国已将 ACSI 模型广泛应用于诸如食品安全、运输、保健、社会救助、能源、电子政务、公共管理、住房等领域的一百多家联邦政府机构。这些政府机构被认为“比较重要的机构”,并与大多数公众的切身利益息息相关。按照被测评对象的地域可以分为国家、州、市三级公共满意度;按照测评的主题可以分为整体公共满意度和单项公共服务满意度。联邦政府机构在获得公众满意度测评结果的基础上,还对调查结果进行深入地分析。一是将测评结果与预期相比较;二是重新审视政府机构制定的计划及战略并作出相应调整;三是向国会、政府雇员、公众报告评估结果;四是设计更加深入细致的调查并着手实施等[12]
 
(三)对医保监管不足之处的对策
    周海萍(2005)从政府、医院、患者三方分析了不规范医疗行为产生的原因,提出强化协议管理、加强审核、建立三方和谐互动机制[23]
    孙太清(2008)建议扩大监管主体范围,吸收外部监督力量加入,建立由多方面组成监管主体,形成全方位、多角度的监管[24]
梅丽萍(2016)认为医保监管体系需要从监管者、监管内容和监管手段等三个方面加以改进,具体包括重塑基本医疗保险监管框架、建立反医疗欺诈滥用和反浪费的机制、建立医疗质量监管机制、发挥支付方式的激励作用、促进医疗服务提供者之间的竞争、以信息公开的方式促进医疗服务提供方自我监管、建立吊销欺诈医保基金的医生的执业资格证的制度以及培育行业自律组织的自治性并发展其行业自律功能等[25]
    在完善我国医疗保险基金监管的对策方面,刘娟(2010)认为,应该:①建立健全医疗保险基金的预算管理制度,以此防范基金运行中的风险。②进一步强化对基金管理环节的监管,保证基金安全。加强各地医疗保险经办机构内部控制制度建设,大力开展专项审计和治理工作。③加强对基金的支出管理,规范医疗机构的服务行为。完善考核评价体系,加强对医疗服务的监督管理;改进费用结算方式,促进医疗服务提供机构主动控制医疗服务成本;建立与医药厂商和医院的谈判机制,严格药品采购制度,发挥统一采购的优势和医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用[26]
    谢晓萍(2005)提出了如何完善医保监管制度的对策。第一,完善医保监督信息网络实行实时监控;第二,加强医保研究开展单病种付费等多种付费方式;第三,完善医疗机构自律监督机制增强医疗机构在市场经济体制下的竞争意识;第四,加强政府监督为主导完善监督立法[27]
    马晓静, 鲁丽静(2013)从国际经验上得到了对医保监管的启示。第一,扩大医疗保险项目覆盖范围;第二,混合付费体系是监管医疗机构的重要制度工具;第三,要发挥卫生行政部门的作用;第四,政府主导的监管模式是主流的监管模式;第五,注重按过程监管的全方位监管方式;第六,健全法律法规和惩处机制;第七,建立和完善信息系统[28]
参考文献:
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[3] 张庆文,多管齐下,确保医保基金安全,前进论坛,2012(4):53-54
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[5] 邱静梅,王健.医疗保险定点医疗机构监管中的问题及对策[J].卫生软科学,2009(3).
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[28]马晓静,鲁丽静.医疗机构医保相关违规行为监管的国际经验与启示[J].中国医院管理,2013,33(7):39-42

设计方案和技术路线
一、设计方案
(1)文献法:在中国知网、维普网和万方期刊网上分别以医疗保险监管,医疗保险评价,医疗保险管理,满意度等作为关键字,检索相关文献
(2)问卷调查法:通过发放问卷调查收集群众满意度的调查数据
(3)统计分析:对于调查的有效数据采用社会学统计软件 SPSS 进行统计分析与处理。 
二、技术路线

设计进度
2016.12.26——2016.1.4查阅搜集资料,完成开题报告。
2017.1.13——2017.2.3 完成调查问卷、数据分析、统计推断
2017.2.6——2017.3.9撰写论文,完成初稿,并交由指导老师审阅修正。
2017.3.10——2017.4.19 修改完善论文
2017.4.20——2017.5.31将毕业论文交由指导老师定稿。
2017.6.2——2017.6.13 将论文装订成册交由指导老师,并完成答辩。
特色与创新
1、通过国内外对比分析找出国外医保监管体制值得借鉴的地方
2、通过问卷调查与数据分析对医保监管满意度进行评价
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