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过敏性紫癜患者的护理方案设计

www.bysj580.com / 2023-04-25
过敏性紫癜患者的护理方案设计
一、病例资料
1.一般资料
姓名:杨某某       性别: 女            年龄: 9岁      
职业: 学生        民族: 汉族          籍贯:湖南
文化程度:小学     婚姻状况:未婚         宗教: 无     
家庭住址:湖南省衡阳市***                                
联系人:华某    与患者关系:母女     联系电话1860734****  
入院时间:2018年12月25日 17:27
记录时间:2018年12月25日 18:00
2. 简要病史
患儿,女,9岁,因“发现皮疹1周,咳嗽5天,伴双下肢肿痛3天”于2018年12月25日步行入院。患儿一周前无明显诱因出现皮疹,皮疹以双下肢为主,双上肢少许,呈暗红色,散在分布,偶有瘙痒,程度不剧。5天前出现咳嗽,2-3声/阵,无喘息、气促、呼吸困难表现。自行服用“止咳琵琶颗粒、银黄颗粒”对症处理4天后咳嗽有所好转,但3天前患儿双下肢出现肿胀伴有疼痛,行走时疼痛明显,未做特殊处理。无腹痛、腹泻、无恶心、呕吐、无黑便表现,今为求诊治遂至我院,门诊拟“过敏性紫癜”收住入院。起病以来精神、食纳可,睡眠尚可,大小便未见明显异常。
既往史:体质尚可,既往有“喘息”病史,否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病史,否认手术及重大外伤史,否认食物及药物过敏史,无血制品使用史及输血史,预防接种按计划进行。既往静脉用药史不详。
3.入院体查及辅助检查
 T:36.8℃,P:88次/分,R:22次/分,BP:94/58mmHg,Wt:45kg, BS:5.2mmol/L。咽红,双侧扁桃体IIIº肿大,咽峡部未见疱疹。双肺呼吸音粗,无啰音,无胸腔摩擦音。四肢可见暗红色皮疹,以双下肢为主,双上肢少许,散在分布,可见陈旧性瘢痕色素沉着,双下肢稍浮肿伴有疼痛,四肢肌张力可。
辅助检查:尿蛋白:阴性;尿白细胞:+;尿潜血:++;镜检红细胞:38.28个/ul;镜检白细胞:4.95个/ul;WBC:10.27*10~9/L;RBC:5.05*10~12/L;PLT:198*10~9/L;HB:135g/L;L:25.8%;N:66.2%。
4.入院诊断  
(1)过敏性紫癜
(2)急性上呼吸道感染
二、入院护理评估单
一、一般资料
姓名:杨**  性别:女  年龄:9岁 病室:儿科  床号:3901  住院号: 00412755
家长姓名:     华*    与患者关系:     母女      联系电话:1860734****    
家庭住址:     湖南省衡阳市***
入院日期:2018年12月25日17时27分     入院方式:£抱送 □扶入 R步行 □平车
入院诊断:      过敏性紫癜
二、护理评估
生命体征:体温:36.8℃  脉搏:88次/分  呼吸:22次/分  血压:94/58mmHg
意    识:R清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 □镇静 □痴呆
瞳    孔:R正常 □缩小 □散大
对光反射:R灵敏 □迟钝 □消失
前    囟:R平   □隆起 □凹陷
肌 张 力:R正常 □低下 □增高
呼    吸:R正常 □急促 □浅表 □深大 □暂停 □不规则
哭    声:R大   □小   □无   □嘶哑
营    养:R良好 □一般 □差
饮    食:□母乳 □人工喂养 □混合喂养 R普食
口腔粘膜:R正常 □破损 □鹅口疮 □其他
皮    肤:□完好 R异常:双下肢可见紫红色皮疹
          压疮高危:□是 R否    Braden评分总分22分
小    便:R正常 □血尿 □失禁 □尿潴留 □保留尿管
大    便:R正常 □失禁 □腹泻 □便秘 □便血
带管情况:R无   □有
既 往 史:R无   □有
过 敏 史:R无   □有  药物:        食物:       其他: □不知道
跌倒/坠床风险评估:跌倒/坠床高危   □是  R否     总分3分
三、入院宣教
宣    教:R主管护师 R责任护师 R科主任 R护士长 R探班制度
   护士签名:伍萍/唐思                          记录时间:2018-12-25 17:59:22
三、护理计划单                                                                                                                                
姓名:杨某某    性别:女     年龄:9岁     科别:儿科     病室:39病区     床号:3901      住院号:00412755
日期
时间
护理
问题
预期目标 护理措施 护理效果评价 签名
日期时间 解决 部分解决 未解决
12-25
18:00
疼痛(腹痛、关节痛):与关节和肠道变态反应性炎症有关。 患者疼痛感减弱或消失。 1、休息与体位:提供安静舒适的环境,协助患者取舒适体位。关节肿痛者要注意局部关节的制动,保持关节功能位,尽量减少活动,避免外伤。
2、对症治疗:应观察关节疼痛及肿胀情况,做好日常生活护理。
01-04
09:00
     伍萍/唐思
12-25
18:00
焦虑:与疾病有关 患者焦虑的情绪等到缓解或消失。 1、入院时向患儿及家属介绍疾病的病因、临床症状、发病机制及注意事项,告知家属此病容易反复,让她们在了解疾病相关知识的基础上做到心中有数,以便配合住院期间的治疗和护理。
2、心理指导:关心、关爱患儿,多与患儿及家人交谈,随时了解患儿的心理变化,鼓励患儿说出内心感受,如害怕、忧虑、紧张等表示理解,同时指导家长多给患儿进行心理支持,使患儿保持良好的情绪,配合治疗。
01-04
09:00
    伍萍/唐思
12-25
18:00
潜在并发症:慢性肾炎、肾病综合症、上消化道出血。
 
患者未发生并发症或发生后能及时处理。 1、患者应卧床休息,定期做晨尿检查,忌劳累,防止感染,避免使用对肾脏有毒性作用的药物。
2、对症治疗:抗感染、抗过敏、预防肾脏损伤、改善血管通透性。
3、饮食护理:合理饮食,必要时限盐。
 
01-04
09:00
    伍萍/唐思
12-25
18:00
皮肤完整性受损:与血管壁的通透性和脆性增加有关。 患者皮肤有所改善。 1、预防感染,保持病房清洁、整齐,定时通风,床铺应整洁、平整、干燥。不要放尖锐的玩具,给患儿创造良好的休养环境。
2、观察患儿皮肤瘀点、紫癜分布及有无增多;在护理的过程中应仔细观察紫癜分布的部位、大小、性状、消退进展情况,患儿应穿宽松棉质内衣、勤洗澡、不可用肥皂擦洗皮肤,及时修剪指甲,避免抓伤皮肤。臀部有皮疹,应保持臀部皮肤清洁、干燥,有破溃者,在局部涂抗生素软膏,以防感染。每次便后用温水擦洗臀部,保持干净。
01-04
09:00
    伍萍/唐思
12-25
18:00
知识缺乏:缺乏有关疾病病因预防的知识 病者对疾病的病因诱发因素及预防措施有所了解。 1、避免接触过敏原,如:“食物、药物、花粉、宠物毛发”等。本病多为自限性,多见于儿童和青少年,男性发病率要多于女性,以春秋季节多发。
2、预防感染:及时加减衣服,合理安排饮食,适当运动,增强自身免疫力预防感冒。
3、临床表现:大多数患者在发病前的1-3周会出现全身不适、发热、乏力、食欲不振及上呼吸道感染等前驱症状。
01-04
09:00
    伍萍/唐思

四、护理记录
2018-12-25  18:00
患儿杨某,女性,9岁,学生。因发现皮疹1周,咳嗽5天,伴双下肢肿痛3天于17:27由家长抱送入院。入院诊断:1、过敏性紫癜 2、急性上呼吸道感染。入院时查体T:36.8℃ P:88次/分 R:22次/分 BP:94/58mmHg BS:5.2mmol/L。 咽红,双侧扁桃体III肿大,咽峡部未见疱疹。呼吸平稳,双肺呼吸音粗,四肢可见暗红色皮疹,以双下肢为主,双上肢少许。 入院后医嘱予以二级护理,给予“氟氯西林”抗感染,“肝素钠”预防肾脏损伤,“维生素C、葡萄糖酸钙、氯雷他定、地塞米松”抗过敏等对症治疗。完善三大常规、肝肾功能、电解质、炎症指标、病原学检查、心肌酶、尿培养、24小时尿蛋白定量等检查。普通饮食,陪人陪伴。患儿跌倒坠床风险评分3分,上床栏防坠床,防跌倒,患者压疮高危因素评分为22分,予以床边卫生处置,向家属行相关入院知识介绍及跌倒和坠床相应宣教和防护措施。                                                  
伍萍/唐思
2018-12-26  09:00
T:36.0℃   P:82次/分 R:20次/分  BP: 96/60mmHg。患儿偶有咳嗽,双下肢诉有疼痛,予以安抚,能自行缓解。遵医嘱留取24h尿量白定量检查,护理治疗上加用“氟氯西林”抗感染,“肝素钠”预防肾脏损伤,继续予“维生素C、葡萄糖酸钙、氯雷他定”抗过敏,“地塞米松”消炎抗过敏对症治疗。
伍萍/唐思
2018-12-27  09:00
T:36.3℃   P:83次/分  R:21次/分  BP: 94/59mmHg。患儿下肢浮肿较前缓解,偶有咳嗽,四肢呈暗红色皮疹,无新发皮疹。给予心理指导,饮食指导,嘱患儿卧床休息,合理饮食,预防并发症。
伍萍/唐思
2018-12-28  09:00
T:36.1℃  P:84次/分  R:22次/分  BP:98/58mmHg。患儿双下肢及臀部有新发皮疹,无浮肿。嘱家属保持患儿皮肤清洁干燥。穿宽松棉质内衣、勤洗澡、不可用肥皂擦洗皮肤,及时修剪指甲,避免抓伤皮肤。保持臀部皮肤清洁、干燥。予以注意饮食卫生和个人卫生每次便后用温水擦洗臀部。
                                                   伍萍/唐思
2018-12-29 09:00
T:36.4℃  P:85次/分  R:20次/分  BP:99/60mmHg。 患儿无不适,24h尿检结果:尿肌酐:3870.0umol/L,尿蛋白与尿肌酐比值:0.14,尿微量白蛋白:14mg/24h,24h尿蛋白定量:61.8mg/24h。遵医嘱治疗上继续予以“氟氯西林 ”抗感染,“肝素钠”预防肾脏损伤,“维生素C、葡萄糖酸钙、氯雷他定”改善患者血管通透性、“地塞米松”消炎抗过敏对症治疗。
伍萍/唐思
2018-12-31  09:00
T:36.5℃   P:84次/分   R:20次/分   BP:100/59mmHg。患儿双下肢未见明显皮疹,稍浮肿,不伴有疼痛,咽红,双侧扁桃体IIº肿大,咽峡部未见疱疹,遵医嘱今天停药“葡萄糖酸钙”,注意观察患儿皮肤及双下肢浮肿情况。
                                                   伍萍/唐思   
2019-01-02   09:00
T:36.6℃   P:82次/分   R:22次/分  BP:99/60mmHg。患儿双下肢及臀部有新发皮疹,患儿无腹痛、关节疼痛、无咳嗽。皮疹呈暗红色、无瘙痒感、压之不褪色、不高于皮肤表面,皮肤无黄染、无出血点。咽红,双侧扁桃体Iº肿大。遵医嘱复查尿常规,治疗上加用“地塞米松”非特异性抗炎,注意观察患儿皮疹有无增加,指导家属保持患儿下肢及臀部皮肤清洁干燥。
伍萍/唐思
2019-01-03   09:00
T:36.4℃   P:80次/分   R:21次/分  BP:98/59mmHg。患儿皮疹好转,无新发皮疹、无特殊不适,遵医嘱进行常规治疗护理。
伍萍/唐思
2019-01-04   09:00
T:36.4℃   P:80次/分   R:21次/分  BP:98/59mmHg。经治疗后,患儿双下肢及臀部皮疹基本消退,可见少许散在暗红色皮疹,无瘙痒、压制不褪色、未见出血点。患儿无咳嗽、腹痛、关节疼痛、下肢关节无红肿,咽不红,双侧扁桃体未见肿大。予以今天09:00办理出院,向患儿及家属进行健康宣教和出院注意事项。
伍萍/唐思

五、健康宣教与出院指导
1. 疾病知识指导:向患者及其家属介绍跟疾病有关的一些知识,因为本病是过敏性疾病,要避免引发疾病的有关因素。过敏性紫癜冬春季发病率明显高于其他季节,要及时加减衣服,防止感冒。注意休息,加强营养,适当锻炼,避免剧烈运动。可以进行一些有氧运动如:游泳、散步、慢跑等,增强免疫力,但是不能过度劳累。要预防上呼吸道感染等诱因;避免接触与疾病有关的药物、食物、环境因素等。
2.自我监测病情:教会患者对出血情况及其伴随症状或体征的自我监测。一旦发现新的皮肤大量瘀点或紫癜、出现腹痛或便血、关节肿痛、血尿、浮肿、泡沫尿甚至少尿者,提示病情复发或加重,应及时就医。
3.饮食指导:合理饮食、均衡营养、增强体质,避免接触易过敏的食物。
4.出院的药物指导:对出院后仍需要服药的患儿,要严格按照医生的医嘱正确服用,不能自行停药以免病情反复。并告知其注意事项和不良反应等。
5.不适随诊。
指导护士:伍萍/唐思
 
六、护理心得体会
大学生活即将结束,我的实习生涯也已经跟着结束了。突然觉得实习也挺好
的,因为那个时候有带教老师的指导和帮助。回顾实习的9个月,觉得收获还是蛮多的,其中最让我印象深刻的科室是心血管内科,内科是一个我觉得比较繁琐
的科室,病人的平均年龄比较大通常都是中老年人,病情发展也比较快,治疗也多。
刚转到这个科室的时候,真的很不适应科室的节奏,还好我遇到了一个超喜欢的带教老师——刘老师。跟老师上的第一天是白班,老师先带我熟悉科室的环境及病房的结构,还有今天工作的内容。也是在这个科室让我学会了做事有条有理,我会在每天上班前想一想今天要做的事情、有哪些危重特殊的病人的治疗等。然后用一个本子把他们写好再去开始一天的工作。虽然每天都是做着一样的护理工作,但是每次当我顺利完成老师交给我的任务后都觉得很有成就感。哪怕只是一些小事情,就这样慢慢的我变成了老师的得力助手跟老师配合的也越来越有默契。有时候遇到一些不让实习生打针的病人,老师还会当着病人的面夸我,说我“动手能力强、针打得好、人又机灵”。听到老师这样说,心里面就跟乐开花一样。其实病人不让实习生帮他打针不信任也是可以理解的,毕竟我们来这里实习本来就是来学习的。有些病人就会觉得我们的技术不行,专业功底不扎实。如果换成我是病人我也会有这种想法,所以在这个时候我们就要将心比心从病人的角度出发,首先要让病人对你产生好的第一印象,就是我们的态度一定要好,然后在接下来得治疗相处中产生信任。特别是在进行护理操作的时候,比如:“静脉穿刺失败、或在做其他的护理操作”这时候大部分病人呢就会把责任都推在你的身上认为就是你的技术问题。
这时候也是我们觉得最委屈的时候,特别是遇到一些不讲理的病人你还要跟他讲道理才是最心累的。你要越是跟他发生争执护患关系就会越紧张,所以不管是谁的错最后每次都是我们先道歉,态度好一点,因为只有这样才可以避免一些没必要的护患问题,大部分病人也都还是讲道理的,护士面对纠纷时的态度这一点我在实习中还是深有体会的,就算你的专业能力不是那么的好只要态度好一点也没毛病。
记得有一次跟我老师上夜班,凌晨2点跟老师巡视病房遇到一个抢救病人,这还是我第一次真正的抢救病人,我记得当时我的手是抖的不知道自己要做什么,特别是胸外按压的时候我还是第一次在真人身上按压有种说不出来的感觉。经过几分钟的抢救病人暂时脱离了危险期,虚惊一场然后接下来得几个小时我们一直都在护理观察这个病人跟巡视病房。上夜班就怕遇到这种抢救病人,不过通过抢救就能看到你的应急能力和遇到突发事情的处理,老师们都很冷静动作很快,我当时想帮忙但又不知道做什么手忙脚乱的,之后老师又跟我说了很多之前遇到过的抢救病人,跟我说她们也是这样过来的。叫我下次再遇到抢救病人不要慌,多见几次就好了。当我们把病人抢救过来的时候真的就得好伟大好神奇,虽然自己没帮上什么忙但是内心还是很开心。让我觉得这就是医务人员存在的价值,传说中的“白衣天使”。
每个科室轮完我都会总结自己学到了什么,在这个科室的感受就是累并快乐着,虽然每天的工作量大但是却过的很充实。每天都能跟着老师学习到很多专业上的知识和科室的一些常见疾病的护理,老师有时还把自己的一些上班经验、社会经验分享给我。在上班的时候特别是忙的时候可以跟上老师的节奏还能跟老师一起解决问题的感觉特别爽。让我看到了自己的价值,还得到了老师的认可。更重要的是老师教会了我如何跟病人相处,也是因为这个老师让我明白护患关系的重要性。可能是因为这个科室护士与病人与医生的氛围好,给人感觉很温馨,这里的每个老师对待病人都很亲切。再这样有爱的环境下工作就算再累下班回到家也只是身体疲惫、心不累。
 最后再回顾一下实习的这9个月,我还是很享受的。仿佛还能在走廊、病房看到自己忙碌的身影。累过、痛过、哭过、笑过、收获过、成长过。我觉得这就是一种收获也是成长,使我越来越成熟。

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