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多发性骨髓瘤实验室检验方案设计
1.概述
多发性骨髓瘤（Myeloma Multiplex，MM）是骨髓浆细胞恶性增生并伴有单克隆免疫球蛋白或轻链增多的一种恶性肿瘤。少数患者为不产生M蛋白的未分泌型MM。大多数骨髓瘤患者常伴有头晕发热、胸背疼痛、多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害等症状。我根据已掌握的检验知识，设计与疾病相符的实验室检查方案，如血常规检查、骨髓检查、血沉、血清和尿液免疫球蛋白、血清蛋白电泳等检验。
2.病例资料
李某某，男性，71岁，已婚，湖南长沙人。2019年3月2日8:30，因“反复胸闷，胸痛一年有余，加重一月”入住我院心内科。经检查，考虑为多发性骨髓瘤，隔日转入血液科。
3.检验方案
3.1 血常规检测
3.1.1仪器及试剂选择  西门子Advia2120i全自动血细胞分析仪及其配套试剂。
3.1.2标本采集及观察
①采集1管2ml用乙二胺四乙酸钾盐抗凝的全血。
②观察全血标本有无溶血、凝块。
3.1.3原理 利用激光散射和过氧化物酶染色技术进行细胞分类。白细胞POX活性由大到小为∶嗜酸性粒细胞＞中性粒细胞＞单核细胞；淋巴细胞和嗜碱性粒细胞无POX活性。通过计算过氧化物酶平均指数，得到嗜酸性粒细胞，中性粒细胞，单核细胞的POX活性。形成以POX分布强度为X轴、以细胞体积为Y轴的散点图。进行白细胞分类计数。
3.1.4血液自动分析仪检测流程 1.标本准备∶2ml抗凝血。2.仪器准备∶①接通仪器电源，打开仪器电源开关。②打开电脑系统与仪器链接。③仪器进行自动检测，当仪器左上角出现“ready to run”时，开始清洗仪器。清洗完毕以后出现“ready”时表明仪器处于待测状态，已可以测定血常规标本。④质控检测∶使用高、中、低值质控物进行室内质控，确定各项目检测结果在质控范围内方可进行标本检测。若质控结果不佳则需重新做质控或定标。
3.1.5结果与分析
3.1.5.1结果 红细胞计数∶2.15×10¹²／L，血红蛋白65g/L，白细胞计数∶3.40×10⁹/L。
3.1.5.2结果分析
⑴操作技术规范，正确。仪器正常运行，质控在可允许范围内。
⑵红细胞计数对病情进展情况有一定参考作用。血红蛋白是MM预后因素之一，在一定程度上反映了肿瘤负荷。
3.2血像、骨髓像检查
3.2.1试剂选择 光学显微镜、玻片、瑞氏染色试剂、中性粒细胞碱性磷酸酶染色试剂、铁染色试剂。
3.2.2标本采集 ①采集20μl手指血。②采集0.2ml左右骨髓液。
3.2.3涂片
⑴血涂片制备  取1滴血于载玻片的一端，另一手持推片以45º角接触血液，使血液沿推片下缘散开，再向血滴前方向匀速移动推片，血涂片待干后染色。
⑵骨髓片制备  取骨髓小粒丰富的骨髓液一滴置于载玻片上端三分之一处，将推玻片与载玻片上骨髓液接触后骨髓液扩散成一均匀的粗线，然后呈30º～45º角（根据骨髓液浓度来确定推片时的速度和角度大小），均匀地向前推进。骨髓涂片待干后染色。
3.2.4瑞氏染色
3.2.4.1瑞氏染色原理 
3.2.4.2瑞氏染色步骤 ①涂片自然干燥后，滴瑞氏染液A液数滴覆盖涂片，滴加稍多体积的缓冲液，用吸耳球将其与染液吹匀，约染8分钟。②用细小的水流从玻片的一侧平冲洗染液，待涂片自然干燥后或用滤纸吸干，即可镜检。
3.2.5中性粒细胞碱性磷酸酶染色
3.2.5.1染色原理 偶氮偶联法，在pH9.2~9.8的碱性环境下，细胞中的碱性磷酸酶能将底物磷酸萘酚AS-BI水解，生成α-萘酚，再以稳定的重氮盐与α-萘酚偶联生成不溶性有色偶氮染料沉淀，定位于细胞浆中。
3.2.5.2染色步骤 ①涂片充分干燥后，滴加固定剂A液，固定约30~60秒，蒸馏水冲洗，甩干。②滴加工作液15分钟，蒸馏水冲洗，甩干。③加E液复染1~2分钟，蒸馏水冲洗（冲水时间不宜过长，否则核淡染），干后镜检。
3.2.6阅片
3.2.6.1血涂片 ①分类计数白细胞100个左右，观察有无各类幼稚细胞。②观察红细胞形态有无异常，其他细胞有无出现异常。③观察血小板有无数量形态等异常及有无血液寄生虫。
3.2.6.2骨髓片 低倍镜下①观察涂片染色情况，选择涂片体尾交界处染色良好的区域进行有核细胞分类、计数。②判断骨髓有核细胞增生程度。③巨核细胞计数并分类。油镜下分类计数200个有核细胞。
3.2.7结果与分析
3.2.7.1结果 
⑴血涂片 分叶核细胞32%，成熟淋巴细胞64%，成熟单核细胞4%。成熟红细胞大小不均，部分红细胞呈缗钱状排列，血小板散在分布。
⑵骨髓涂片 ①骨髓涂片，染色良好。②骨髓增生减低，粒系占33.5％，红系占3.50％，粒:红＝9.57:1。③粒系比例减少，中幼粒及以下阶段可见，中性杆状核比值减低，分叶核比值增高，形态大致正常。④红系比例减少，仅见少量晚红细胞，形态大致正常。成熟红细胞大小不均，部分细胞呈缗钱状排列。⑤淋巴细胞比例增多，形态大致正常。⑥全片未见巨核细胞，血小板散在分布。⑦浆细胞异常增生，幼浆占11.5％。
⑶ NAP染色 阳性率70％，积分80。
3.2.7.2结果分析
⑴操作步骤严格按说明书操作，试剂在使用期内。
⑵浆细胞异常增生，幼浆占11.5％，红细胞呈缗钱状排列，可考虑患者此次骨髓像为多发性骨髓瘤。
⑶进一步明确诊断需结合细胞免疫分型。
3.3血清蛋白电泳检查
3.3.1 仪器及试剂选择  Helena Spife3000全自动电泳扫描仪及其配套试剂。
3.3.2标本采集及观察
①采集1管3-4ml用促凝剂促凝的全血
②观察标本有无溶血、脂血、黄疸；离心后有无纤维蛋白丝。
3.3.3原理 血清蛋白质在仪器配套的缓冲液，直场电流中，每种蛋白质按各自的速度迁移，根据它们所带的电荷而分离。
3.3.4全自动电泳仪操作流程 ⑴标本准备∶将采集好的标本4000r/min ，离心10min。⑵仪器准备 ①打开机器电源开关，同时打开连接仪器的两台电脑。②点样前准备∶打开仪器左侧盖子，将样品盘放在左侧的点样位置，卡好，盘下角三孔对齐，放置凝胶板。③凝胶板点样、电泳。④染色。
3.3.5结果与分析
3.3.5.1结果  β球蛋白区带出现增多改变。
3.3.5.2结果分析
⑴操作方式规范无错误，试剂在使用期内，质控在可允许范围内。
⑵β球蛋白增多一般为非单克隆因素。
3.4血清免疫球蛋白检查
3.4.1仪器及试剂选择  BNⅡ特定蛋白分析仪及其配套试剂
3.4.2标本采集及观察
①采集1管3-4ml用促凝剂促凝的全血。
②观察标本有无溶血、脂血、黄疸；离心后有无蛋白纤维丝。
3.4.3原理  
3.4.4操作流程 ⑴标本准备∶将采集好的标本3500r/min离心10min。⑵仪器准备①打开仪器开关，同时打开连接仪器的电脑。②仪器开始自检，初始化。③更换稀释条及试剂。④质控检测∶使用高、中、低值质控物进行室内质控，确定各项目检测结果在质控范围内方可进行标本检测。
3.4.5结果与分析
3.4.5.1结果  免疫球蛋白λ型轻链9.81g/L，免疫球蛋白κ型轻链0.67g/L。免疫球蛋白A（IgA）51.3g/L，免疫球蛋白G（IgG）5.25g/L，免疫球蛋白M（IgM）＜0.18g/L。
3.4.5.2结果分析
⑴操作流程规范，质控在可允许范围内。
⑵免疫球蛋白λ型轻链、免疫球蛋白A增高见于多发性骨髓瘤。
3.5血沉检查
3.5.1仪器及试剂选择  MONITOR—100血沉仪及其配套试剂。
3.5.2标本采集及观察
①采集1管3ml枸橼酸盐抗凝的全血。
②观察标本有无凝块、脂血，量的多少。
3.5.3原理  采用红外线障碍法检测原理。
3.5.4操作流程  1.标本准备∶取病人样本，反复颠倒混匀5-7次。2.仪器准备∶①打开仪器开关，同时打开与仪器连接的电脑。②根据标本多少，在仪器中从1开始依次输入标本序号。③将质控高、低值与病人样本混匀5-7次后同时放入全自动血沉仪中，1h后看结果。
3.5.5结果与分析
3.5.5.1结果  23mm/h
3.5.5.2结果分析
⑴操作流程正确规范，质控高低值均在质控内，室内温度变化小无影响。
⑵病理性血沉增快可见于炎症、组织损伤及坏死、恶性肿瘤等。
4.结论
通过选择多发性骨髓瘤作为毕业设计从理论上深入学习了多发性骨髓瘤的有关概念、发病原因、临床表现等，实践上掌握了血液，血涂片标本采集、保存、处理方法、血液检查技能、检测结果分析、正确书写检验报告，提高了自身思维能力、创新能力及实践能力。

主要参考文献
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［4］范洪，杨青，骨髓涂片常规检验与应用〔J〕.中国医药导报，2007，4（5）:69-70
［5］范洪，骨髓涂片常规检验质量控制〔J〕.现代医药卫生，2007，23（10）∶1533-1534