苏ICP备112451047180号-6
1.病人的基本情况
姓名 性别 年龄 职业、居住地 既往病史 症状
肖仪英 女 47岁 怀化 务农 既往有肝功能异常病史。 心慌、心悸、咽喉肿痛、颈部肿大一月余。
2.分析掌握病情
患者自叙：1月余前受凉之后出现心慌，咽喉肿痛，伴有畏寒、乏力、心悸，曾到当地小医院治疗，门诊治疗后咽喉疼痛缓解，几日后咽喉疼痛又加剧，伴随颈部肿大，食欲不振，为系统诊疗遂到怀化市第一人民医院就诊，门诊以“咽喉疼痛，颈部肿大查因”收入住院，入院时症状：怕冷，乏力；既往有肝功能异常病史。体查：甲状腺增大，质韧，双侧叶可扪及多发性结节，吞咽时可随甲状腺上下移动，压痛明显。辅助检查：抗甲状腺球蛋白抗体及过氧化物酶抗体：阴性；促甲状腺素受体抗体：阴性；促甲状腺受体抗体<0.3。甲状腺功能示FT3：24.22pmol/L,FT4：79.59poml/L,TSH：O.008uIU/mL。肝功能示AST：146.2U/L，ALT：181.2U/L。甲状腺彩超示：甲状腺实质回声稍低，分布欠均匀；心脏彩超示：三尖瓣轻度返流。动态心电图示：窦性心率，偶发房性早搏。入院诊断为：亚急性甲状腺炎。
3.从病情入手确定治疗方案
亚急性甲状腺炎是病毒感染引起的变态反应性炎症，而不是普通的细菌感染，本病起病急，初期常被误以为“咽炎”或“上呼吸道感染”，往往有甲状腺局部肿大后才能确诊。目前临床治疗以缓解症状，对症治疗为主。在完善三大常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能、胸片、腹部B超、甲状腺彩超、病毒性肝炎等相关实验室检查，确定诊断为“亚急性甲状腺炎”后，为患者制定以下完整的治疗方案：①低盐低脂禁碘饮食；②还原型谷胱甘肽等药物护肝；③非甾体类抗炎药、糖皮质激素类等药物对症治疗；④如出现一过性甲状腺功能减退，症状明显者，则应适当补充甲状腺制剂治疗。
推荐治疗药物：
3.1吲哚美辛片
药理作用：
吲哚美辛本身具有抗炎、解热、镇痛功效，该药通过抑制前列腺素的合成，来抑制炎性反应和阻止炎性组织形成痛觉冲动。
不良反应:
① 胃肠道最为常见：服药期间会出现反酸，恶心，消化不良，上腹痛，胃部有烧灼感，甚至胃溃疡导致胃出血、胃穿孔。②神经系统反应：头痛、眩晕、焦虑及失眠等；甚至出现抽搐或精神行为异常。③过敏反应：过敏体质会出现哮喘，血管神经性水肿等，甚至休克。④血液系统反应：白细胞减少或血小板减少，偶尔出现再生障碍性贫血。⑤泌尿系统反应：老年人多见，出现肾功能不全、血尿、水肿。
用法用量：
每次25mg口服，3次/天，疗程一般2周左右。
注意事项：
①本品通常从6.25mg或12.5mg开始，因其解热作用很强，用药后患者会大汗，宜大量补充液体防止虚脱。②本品宜饭后服用，或与抑酸药同服，以减少药物对胃肠道的刺激。③与阿司匹林有交叉过敏现象，对其他非甾体药、镇痛药过敏者也可能对本品过敏。
参考价格：13元/盒。
3.2 β受体阻断药：
代表药物：盐酸普萘洛尔片
药理作用：
辅助治疗药物，可以缓解抑制心慌，心悸，控制甲状腺亢进功能心率过快，又可以抑制外周组织，抑制T3向T4转化，可以阻断儿茶酚胺于β受体结合。用于各种原因引起的心率失常，用于心绞痛，高血压等。
不良反应：
①长期应用β受体阻断药不能突然停药，否则会使原来的疾病加重。②有些病人会有腹胀、心动过缓、低血压。③还会有失眠、疲劳、精神抑郁等症状。
注意事项：
①甲亢患者不可骤停普萘洛尔，否则会使甲亢症状加重。②外科手术是否停药有争议，因停药会引起心绞痛和高血压反跳，起危险性可能比手术本身引起的心脏抑制大。该药术前逐渐减量，但不要完全停药，直到手术进行。③不宜给哮喘患者、精神疾病患者、糖尿病患者使用本品药物。
用法用量：
口服，10mg/次。3次/日，根据心率及血压变化来调整剂量。
参考价格：11~ 19元/盒。
3.3 甲状腺制剂
代表药物：左旋甲状素钠片（优甲乐）
药理作用：
本品在体内可转变为T3，可维持人体的正常生长发育、促代谢、增加产热和兴奋交感-肾上腺素系统。
适应症：
一般用于各种原因引起的甲状腺功能减退症的长期治疗。也可用于单纯性甲状腺肿、慢性淋巴性甲状腺炎。也可以用于一过性甲状腺功能减退。
不良反应：
长期过量使用会导致出现心悸、震颤、头痛、失眠、多汗、腹泻、体重减轻等症状。对部分过敏体质者可能会出现过敏反应。
注意事项：
① 有心血管疾病患者需在医生指导下使用。② 对本品过有过敏反应和糖尿病患者禁用。③ 在没有医师指导下禁止和其他药物合用。④ 服药时应该有更好的服药时间，以免影响药物的吸收。
用法用量：
口服，每日0.1-0.2mg,静脉注射每日0.3-0.5mg。
参考价格：60元/盒。
3.4 糖皮质激素：
代表药物：醋酸泼尼松片
药理作用：
泼尼松片是糖皮质激素，它主要用于抗炎，抗过敏，可以抑制毒性物质的释放与组成，减少炎性渗出。
不良反应：
①抑制抗原抗体反应，抑制白细胞移行和吞噬作用。②减弱机体内部的防御功能。③长期用药会出现体重增加、下肢浮肿、低血钾综合征、糖耐量减退和糖尿病加重。
注意事项：
①孕妇应慎用或禁用。②对病毒性感染应慎用。③按病情逐渐减量或改剂量。
用法用量：
口服，每次10mg~20mg，1~2次/天。
参考价格：5元~15元/盒。
4.根据所推荐的药物，制定个体用药方案
治疗期间，医生根据患者自身情况、家庭经济状况，积极与患者及患者家属沟通后，为此例“亚急性甲状腺炎”患者制定了个体用药方案，选定吲哚美辛片、盐酸普萘洛尔片、左甲状腺素钠片、泼尼松片四种药物联合治疗，以保证治疗效果。
处方如下:
用药情况说明:
根据患者的症状，确定是与病毒感染有关，患者有过心动过速、交感神经兴奋症状，还有咽喉疼痛感，处方中用了不同种类药物来分别控制病情。
①吲哚美辛可以解热镇痛，缓解咽喉疼痛。
②普萘洛尔是一种β受体阻断药，可以减轻心动过速和交感神经兴奋，治疗心悸、心慌。
③左甲状腺素钠片用于甲状腺功能亢进，可控制甲状腺肿大，缓解甲状腺功能。
④泼尼松片适用于症状较重者，可迅速控制症状，降低体温、消除疼痛和缩小甲状腺结节，降低血沉和使甲状腺功能恢复正常。
5.用药注意事项
5.2.1患者在治疗期间要严格遵循医嘱，不可随意更改药物和用法用量。
5.2.2患者在服药期间要严格遵循医嘱，不可私自停药，以免复发。
5.2.3患者在服药期间要定期复查血常规，尿常规，甲状腺功能和甲状腺彩超等各项检查。
5.2.4用药期间禁止饮酒、吸烟和不健康饮食，服药期间尽量少摄取含碘丰富的食物，摄碘过多会加重甲状腺负担，使其病情加重。
6.生活饮食指导
6.1注意生活饮食，适当增加糖的补充，保证营养丰富，可适当食用富含维生素B1、维生素B2及维生素C的食物。
6.2禁止食用含碘过高食品如海带、紫菜等海产品，禁止食用浓茶、咖啡等，患者体内碘浓度本身太高，服用高碘食品不利恢复病情，而还会造成导致甲减等疾病，使甲状腺炎进一步恶化。
6.3适当食用高纤维素食物、但不宜过多，应适当的去补充。
6.4患者在病情不稳定的时候要注意休息，多喝水，避免熬夜、过渡劳累、感染、受凉、情绪激动，以免促使病情恶化。
7.服务评价
患者经过医生系统药物治疗六天后，病情稳定带药出院。出院后患者家属非常重视，患者本人也十分配合，每日在丈夫和儿女的监督下按时服药，没有私自停药。并遵医嘱定期到医院复诊，完善相关的各项指标检查如血常规、尿常规、肝功能、甲状腺功能、心电图等，并告知在用药期间如感不适，需及时向医生反应，以便在进行检查后及时调整用药方案。目前患者症状消失，一般情况良好，并对医生表示感谢。
8.用药效果追踪
8.1两周后复查结果显示：
血常规示血红蛋白：103g/L；尿常规正常；促甲状腺素4.25uIU/ml；肝功能示总蛋白：57.2g/L；白蛋白29.6g/L；甲功常规示游离甲状腺素10.15pmol/L。患者叙述服药未见不良反应。
8.2一月后复查结果显示：
血常规示血红蛋白正常。尿常规正常。促甲状腺素正常。肝功能总蛋白正常。甲功常规示游离甲状腺素正常。患者叙述服药未见不良反应。