苏ICP备112451047180号-6
一、病例资料
1.一般资料
姓名：侯* 性别： 男 年龄： 34岁
职业： 退休 民族： 汉族 籍贯： 湖南省溆浦县
文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无
家庭住址：湖南省溆浦县***
联系人：舒* 与患者关系：夫妻 联系电话187********
入院时间：2018年08月13日 11：21
记录时间：2018年08月13日 11：58
2. 简要病史
患者自诉2018年5月无意中发现左侧颈部肿块，质稍硬，活动尚可，无疼痛感，未予重视，2018年7月初开始出现间歇性左侧耳鸣，无鼻塞、回缩性涕血、头痛、面麻、复视等不适，为求诊治，遂至当地医院门诊予以静脉输液5天（具体用药不详），自诉治疗后症状好转，无明显耳鸣，颈部肿块较前缩小。7月底患者再次出现间歇性耳鸣，左侧颈部肿块增大，无鼻塞，回缩性涕血、头痛、面麻、复视等不适，于2018年8月6日到湖南医药学院第一附属医院就诊，查ct示：1.左侧鼻咽顶后壁增厚并双侧颈部淋巴结肿大，建议进一步检查；2.左侧乳突炎。彩超示双侧颈部淋巴结声像，部分肿大。鼻咽镜活检，病检示：（鼻咽部）非角化性未分化癌。免疫组化结果：CK5/6(+++),P63(+),Ca(淋巴细胞+），EMA(灶性+），EBV(-),Ki67（20%+）。
既往有甲亢病史6年，有口服药物治疗史（具体药物不详，现已停药)，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性疾病史。预防接种史不详。否认手术、外伤史。否认输血史。
3.入院体查及辅助检查
T 36.5℃，P 69次/分，R22次/分，B 100/54mmHg。左侧鼻咽部顶后壁见明显新生物，左侧颈部IIa区可扪及肿大淋巴结，约3*2.5cm,质硬，活动欠佳，无压痛，右侧颈部IIa区可扪及肿大淋巴结，约2*2cm，质硬，活动欠佳，无压痛，左颈Vb区可扪及多个小结节，大小约0.5*0.5，边界尚清，无压痛。双肺呼吸音清，肝脾未扪及，全身骨骼无明显压痛。鼻咽部+颞骨CT示：1.左侧鼻咽顶后壁增厚并双侧颈部淋巴结肿大；2.左侧乳突炎。颈部彩超示双侧颈部淋巴结声像，部分肿大。鼻咽镜活检，病检示：（鼻咽部）非角化性未分化癌。免疫组化结果：CK5/6(+++),P63(+),Ca(淋巴细胞+），EMA(灶性+），EBV(-),Ki67(20%+)。
4.入院诊断
鼻咽癌 T2N2MO III期 非角化性未分化癌
二、护理评估
入院护理评估单
| 科别： 胸部放疗科 | 住院号： 1089404 | 床号： 103 | 姓名：侯某 | 年龄：34岁 | 性别√男□女 | |||||||||
| 入院日期2018年 08月 13 日 | 入院方式：√门诊 急诊 √步行 平车 □轮椅 转入 | |||||||||||||
| 民族： 汉族 | 宗教： 无 | 职业：□无 □学生 □工人 农民 √个体 □干部 退休 | ||||||||||||
| 家庭：□未婚 √已婚 □离异 | 教育：□无 □小学 √初中 □高中 □中专 □大学 | |||||||||||||
| 入院诊断：鼻咽癌 T2N2MO III期 非角化性未分化癌 | ||||||||||||||
| 体格检查和身体评估 | ||||||||||||||
| T： 36.5℃ P：69次/分 R：22次/分 BP：100/54mmHg | 神志：√清醒嗜睡 躁动 □昏迷 □模糊 | |||||||||||||
| 表达：√清晰 □含糊 □失语 □方言 其他 | 心理：平静 √焦虑 紧张 □抑郁 □恐惧 | |||||||||||||
| 皮肤：√正常 □皮疹 部位 □破损 部位 □黄染 □蜘蛛痣 □肝掌 □巩膜黄染 □晦暗 | ||||||||||||||
| 口腔：√粘膜完整 □溃疡 □假牙 □其他 | 视物：√清晰 □模糊 其他 | 听力：√正常 □下降 | ||||||||||||
| 心肺：√未闻及异常 心律失常 啰音 | 肝脾：√肋下未及 □肝脾肿大 □未查 □其他 | |||||||||||||
| 脊柱：√未查 □无异常 □畸形 | 四肢：□未查 √无异常 畸形 | 肛门：√未查 □无异常 | ||||||||||||
| 神经：√正常 □克氏征 □布氏征 □颈项强直 □巴彬斯基征 □偏瘫 □癫痫 □帕金森 □其他 | ||||||||||||||
| 腹水：√无 □有 腹围 cm | 水肿：√无 有 部位 |
吸烟：□不吸 √吸 10 支/日 饮酒：□不饮√饮 8 两/日 |
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| 出血：√无 □呕血 □便血 □鼻衄 □牙龈出血 □皮肤瘀斑 | ||||||||||||||
| 睡眠：正常 √有时失眠 □失眠 □服安眠药 | 饮食：□正常 √纳差 □呕吐 □过敏 | |||||||||||||
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小便：√正常 □浓茶色 □肉眼血尿 失禁 □潴留 保留尿管 大便：√正常 □陶土色 □黑便 □柏油便 □便秘 □腹泻 □失禁 □造 口停止排便 |
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| 导管：√无 □输液导管 □胃管 净化用导管 尿管 引流管 | ||||||||||||||
| 自理：□完全自理 √部分自理 不能自理 □其他 | ||||||||||||||
| 其他：医保 社会保险 √新农合□自费 □重大生活事件 | ||||||||||||||
| 既往史 | 既往病史：□无 √有 甲亢 | 长期用药：√无 有 | 手术史：√无 □有 | |||||||||||
| 家族病史：√无 □有 | 药物过敏：√无 □有 | 住院史：第 1次住院 | ||||||||||||
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此次入 院原因 |
患者发现左侧颈部肿块2月余，伴左耳鸣1月余。 | |||||||||||||
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入院健 康教育 |
对象：√家属 患者 □陪护人员 | 宣教人： | ||||||||||||
| √环境介绍 √医护人员介绍 √病房制度 □探视制度 √安全防护： □膳食介绍 √住院规则 | ||||||||||||||
三、护理计划单
姓名：侯某 性别：男 年龄：34岁 科别：胸部放疗科 床号：103 住院号：1089404
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护 嘱 |
护理级别：□三级 √二级 一级 □特级 放疗科 护理常规 陪护：√一人 □不需要 |
| 饮食规定：普食 √软饭 半流质 □流质 低盐 低脂 □糖尿病饮食 其他 | |
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吸 氧：√无 p.r.n □长期 L/min 心电监护：√无 p.r.n □长期 雾化吸入：√无 □qd □bid 其他□ |
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日期 时间 |
护理问题 | 预期目标 | 护理措施 | 护理效果评价 | 签名 | |||
| 日期时间 | 解决 | 部分解决 | 未解决 | |||||
| 08-1315:00 | 有出血的危险：与肿瘤破溃或侵及血管有关。 | 患者出血能被及时发现，并得到及时而有效的处理。 |
1. 定时检测患者的血压、心率，注意意识状态。观察鼻腔黏膜有无出血部位、出血范围、出血量及有关检查结果。 2. 告知患者要限制活动量，多卧床休息以防鼻腔出血，嘱患者保持心情舒畅，情绪不能过于激动，静心养病，积极配合各项治疗。 3. 备好抢救器材与物品，检测患者的生命体征，严密观察病情。 4. 告诉患者保持鼻腔的湿润清洁，不能抠鼻孔，保持大便通畅。 |
08-22 09:35 |
√ | |||
| 08-1311:00 | 有皮肤完整性受损的危险：与化疗药物渗出血管外有关。 |
患者皮肤保持完整，无破溃存在。 |
1.在给化疗药物时，选择合适的静脉。 2.告诉病人，如果在静脉注射的部位，出现触痛、刺痛、烧灼感或着其他异常的感觉时，立即按床头铃呼叫。 3.评估病人关于静脉注射部位疼痛的主诉，鉴别疼痛的原因，采用相应的处理措施。 4.当怀疑药物外渗时，应立即停止输注，针对药物种类给予相应的处理。 5.若化疗药物应用的时间较长，则要采取套管针或中心静脉插管、PICC。 |
08-1909：00 | √ | |||
| 08-1315:00 | 焦虑：担心疾病愈后及经济压力有关。 |
患者在整个治疗期间，能够积极配合治疗。 |
1.提供可供选择的既能减轻病人的焦虑恐惧，又能让病人接受的方法，在病人感到恐惧时，留在病人身边给予其安全感，告知家属应多关心体贴患者，陪伴在患者的身边。 2.化疗前应认真对患者进行健康教育，关心体贴患者，建立良好的护患关系。详细讲解化疗中可能出现的副作用及需要注意事项，说明不良情绪对疾病及治疗效果的影响。鼓励其积极配合治疗。 3.通过缓解病人情绪的技巧如：看电视、听音乐、娱乐等分散注意力的方法，减轻病人的焦虑。 |
08-1710：00 | √ | |||
| 08-1315:00 | 潜在并发症：张口困难。 |
患者未发生张口困难。 |
1. 嘱患者选用含氟牙膏，软毛刷，告知避免诱因，告知病人可能诱发或加重的因素保持口腔清洁，勤漱口，含漱2-3分钟，同时用鼓颊和吸吮交替动作，以清除松动牙垢，达到爽口洁齿的目的。 2. 常做张口叩齿运动，使口腔黏膜皱襞充分进行气体交换，破坏厌氧菌生长环境，防止口腔感染。口腔溃疡疼痛影响进食时，餐前30分钟可含漱利多卡因配制液，或者使用双氯酚酸钠喷雾剂。 |
08-2209:30 | √ | |||
| 08-1315:00 | 知识缺乏：缺乏肿瘤疾病相关知识。 |
患者对自己的疾病能够基本了解和掌握。 |
1.告诉病人目前的身体状况和必要的治疗。 2.向病人及家属讲述疾病发展的一般过程，使病人有所了解。 3.在病人或家属的理解基础上基于相关疾病知识的疏导，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。 4.告诉病人如果有异常的症状与体征，应及早报告医护人员。 5.与病人一同制定护理计划，以便顺利实施。 |
08-1509：20 | √ | |||
四、护理记录
2018-08-13 12:00
患者侯某，男，34岁，个体经营户。患者发现左侧颈部肿块2月余，伴左耳鸣1月余于2018-08-13号11：21步行入院，入院诊断：鼻咽癌 T2N2MO III期 非角化性未分化癌。入院查体：T:36.5℃,P:69次/分，R:22次/分，BP: 100/54mmHg Spo2：97%。遵医嘱予以二级护理，放疗科护理常规，软食。已告知患者相关注意事项，完善相关措施。
2018-08-14 10:00
患者T:36.3℃ P:70次/分 R:20次/分 BP:110/58mmHg Spo2：98%。患者精神食欲睡眠还可以，大小便均正常。实验室检查结果显示：血常规、糖化血红蛋白没有明显异常。心电图检查示窦性心律，电轴右偏。根据患者病史及辅助检查，目前考虑诊断“鼻咽癌 非角化性未分化癌”成立，继续完善相关检查，明确疾病分期。
2018-08-15 09:35
患者T:36.2℃ P:68次/分 R:19次/分，BP:120/60mmHg，Spo2：97%。患者诉仍有间歇性耳鸣，精神食纳睡眠一般。实验室检查：电解质、肝肾功能、空腹血糖、肿瘤标志物、凝血功能、乙肝丙肝病毒核酸定量、传染病学结果大致正常。体查示患者无明显化疗禁忌，按计划拟8月17日行化疗，已告知患者要注意休息，加强营养，避免感冒。
2018-08-17 09:30
患者T:36.4℃ P:73次/分 R:20次/分 BP:121/62mmHg Spo2：98%。患者今日行紫杉醇脂质体+顺铂化疗，指导患者将纸巾、水杯等生活用品放置易取处，指导患者多饮水，24h饮水量2000-3000ml，嘱患者起床、如厕动作宜慢，宜讲预防跌倒“十四知”，嘱患者加强营养，予以饮食指导，保持大便通畅，患者表示理解。
2018-08-18 09:40
患者T:36.3℃ P:71次/分 R:20次/分 BP:120/68mmHg Spo2：98%。化疗第二天，患者诉稍感恶心，干呕精神睡眠食欲一般，大小便正常。遵医嘱继续予以顺铂化疗治疗，辅以止吐、护肝、护胃、保护细胞、增强免疫等对症治疗，嘱患者注意休息，保证充足睡眠多饮水，加强营养，患者积极配合。
2018-08-19 09:40
患者T:36.5℃ P:68次/分 R:20次/分 BP:118/58mmHg Spo2：97%。患者今天行第三天化疗，今天结束化疗，化疗中患者诉有恶心、干呕，无发热、肢体酸胀等不适，精神食纳一般，大小便正常，体查大致同前，复查血常规、肝功能无明显异常。予以患者饮食护理指导。鼓励患者少量多餐，加强饮食营养及饮食量。
2018-08-22 11:00
患者诉耳鸣较前明显好转，无鼻塞、回缩性涕血、头痛、面麻、复视等不适，精神食纳尚可，大小便正常。患者化疗顺利结束，已于8月15日在模拟CT下扫描定位，做TPS计划，拟行TPS计划，逆行三维适行调强放疗，因放疗计划未出来，遵医嘱予办理出院手续，告知患者注意休息，加强营养，避免感冒，定期复查血常规，如有异常到当地医院对症治疗。
五、健康宣教与出院指导
1.告知病人保持鼻腔的湿润清洁，不能抠鼻孔，注意给患者补充足够的水分，少量多次饮水，一来以免引起口干舌燥；二来以增加尿量促进化疗后产生的毒素排出体外。
2.告知病人房间内需保持适宜的温度及湿度，室温18〜22℃，湿度50% 〜60%。
3.嘱病人变换体位时要慢，防止摔倒，增强安全意识。
4.向病人说明饮食的重要性，嘱病人多食新鲜蔬菜、水果、大豆及其制品、花生、香菇、西红柿、柑橘等，可以滋阴润肺，提高人体免疫力；少食用咸、熏、烤、腌制品。
5.告知患者养成健康的生活方式：戒烟戒酒，生活起居有规律，劳逸结合，适当有氧运动，增强免疫力，促进康复。
6.告知病人在家注意调养，加强自身的营养，避免受风感冒；定期到医院复查血常规，如果有异常现象，及时到当地医院对症治疗。
7.如果出现颈部包块、剧烈头痛、张口困难或原有症状加重，属异常现象，应及时来医院复査，以免延误病情。
8.2018年9月3日联系我科医师来院酌情继续化疗。
指导护士:
六、护理心得体会
时间匆匆而过，转眼之间我的实习生活就要结束了，感谢这段学习的时光让我收获颇丰。
当初抱着要学习更多关于肿瘤方面知识，报名了肿瘤专科医院。心里激动万分。实习的第一个科室，我去的是头颈外科，带教老师何老师特别有亲和力，说话的语气轻柔柔的。她教的非常好，很通俗易懂，又很风趣幽默，她闲暇的时候经常跟我说一些科室的常用的药物有哪些，认识一些化疗药物，这是我第一次接触化疗药，它们的液体颜色很多样，有些是用避光袋套着的，让我很是好奇；老师跟我说换药的时候一定要小心谨慎，记得带好手套，不能让它溅到自己的皮肤上面，负责会有很严重的后果，我全神贯注地一个字一个字都给听进去了。然后给我讲了病人注射化疗药物时候的注意事项，首先要选择合适的血管，要确保针头在血管内；给药前、中、后注意评估血管及局部情况，倾听病人主诉，如局部有无刺痛，烧灼感；当怀疑药物外渗时，应立即停止输注，针对药物种类给予相应的处理。通过老师的解说和引导，让我加深了对化疗药的理解。
来到胸部放疗科的第一天，我第一个接触的是鼻咽癌患者，带教老师跟我复述了一遍入院指导，让我独立跟病人做宣教，也是老师对我的一次小考验吧，所以我很认真的去理解了老师要跟病人传达的意思。在饮食方面告诉患者饮食要清淡，应选用营养丰富，味道鲜美，并且容易消化的食物，讲究荤素搭配，少量多餐，多吃新鲜水果和蔬菜，忌辛辣刺激性食物，以及要加强口腔护理，保持口腔清洁、湿润，以增进食欲，还嘱咐了家属要保持病房安静、舒适、通风的环境，以保证患者能够好好休息。为了避免潜在并发症，告诉患者要选用含氟牙膏，软毛刷，告知避免诱因，告知病人可能诱发或加重的因素保持口腔清洁，勤漱口，含漱2-3分钟，同时用鼓颊和吸吮交替动作，以清除松动牙垢，达到爽口洁齿的目的。常做张口叩齿运动，使口腔黏膜皱襞充分进行气体交换，破坏厌氧菌生长环境，防止口腔感染。跟病人做完宣教后，老师夸了我做的不错，让我再接再厉，继续加油。
除了在病房的每天学习之外，我还参加了医院举办的肿瘤专科培训班，不断充实自己的知识储备量，明白了理论与实践相结合的重要性。通过四周的理论学习，改变了我对肿瘤临床工作的认识，丰富了我的专业知识，同时提高了自己如何制定工作计划、观察分析问题的能力，以及如何与他人有效沟通、构建和谐团队等技能。从肿瘤的分类分期、流行病学研究综合治疗，肿瘤护理的历史进展，恶心肿瘤的预防和早期发现，肿瘤病人的营养支持、肿瘤病人的心理问题等整体方向的讲授，到各种肿瘤疾病治疗护理新进展的具体阐述，再到与肿瘤治疗护理相关的静脉管理和职业防护,以及肿瘤专科护士职业压力，还包括交流沟通、护理管理、护理科研、文献检索等,进行了系统而详细地授课,并强调了专科护士在临床护理中应担任的角色。
除了对患者身体上的护理，关注肿瘤患者的心理，对治疗疾病也有一定的帮助。实习带教老师特地制作了PPT，为我们讲解了作为医务人员我们可以从哪些方面对于不同学历、家庭、背景等的病人要提供哪些个体化的心理支持，提供怎样的照护，才能缓解病人的紧张焦虑感，并给予针对性的护理措施和心理疏导，达到提高患者生活质量。
通过这次实习，我收获了很多，认识到了自身的差距，加强了责任心，掌握了沟通技巧，提高了自身的人文修养。在以后的工作中我会继续努力学习更多的知识与技能，加深理论知识的沉淀和技术操作的强化。