苏ICP备112451047180号-6
一、病例资料
1.一般资料
姓名：陈** 性别： 女 年龄： 52岁
职业： 农民 民族： 汉族 籍贯： 湖南永州市
文化程度：初中 婚姻状况：已婚 宗教： 无
家庭住址：湖南省永州市********
联系人：陈** 与患者关系：本人 联系电话 181*******
入院时间：2018年12月16日 19：43
记录时间：2018年12月16日 20：00
2. 简要病史
患者因头痛两天入院，于2018年12月16日19:43平车入院,两天前洗澡时突然发现头痛呈全面性持续性胀痛，阵发性加剧为刺痛，难以忍受，同时出现恶心呕吐，为胃内容物，非喷射性，量不多，无血块，呕吐后又痛无明显缓解，无头晕，视物旋转、耳鸣、肢体麻木级乏力、神志障碍、抽搐等，无胸闷、心悸、气促等，于当地医院行头颅CT检查蛛网膜下腔出血，为进一步检查，转入我院，起病以来，患者精神差，食欲差，睡眠欠佳，大便正常，小便正常，体力受限。
既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史、否认手术室史及输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。
3.入院体查及辅助检查
T 36.7℃，P 82次/分，R20次/分，Bp 147/92mmHg。平车推入病房，双肺呼吸音粗，心音有力，心力齐，腹部平软、无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。神志清楚，吐词清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反映灵敏，双侧眼球活动自如，无眼震，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射可。四肢肌力、肌张力可，双侧腱反射对称。感觉粗测正常，病理征（一），颈抗（十），双侧克、布氏征（一）。
辅助检查：永州江华县人民医院2018年12月16日头颅CT示蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤。
4.入院诊断
(1)蛛网膜下腔出血
(2)颅内动脉瘤
二、护理评估
入院护理评估单
姓名：陈某某 科室：神内二区 床号：31 住院号：2018076489
一般资料：
性 别：女 年龄：52岁 职业：农民 民族：瑶族 籍贯：湘
文化程度：初中
婚姻状态：已婚 宗教：无
家庭地址：湖南省永州市**********
联 系 人：陈某某 与患者关系：本人 联系电话:181********
入院时间：2018-12-16 19:43
入科时间：2018-12-16 19:43 通知医生时间：2018-12-16 19:43
入院方式：平车
入院陪送：家人
入院诊断：1.蛛网膜下腔出血 2.颅内动脉瘤
健康评估
既往病史：无
过 敏 史：无
饮食习惯：纳差
嗜 好：无
睡 眠：正常
大 便：正常
小 便：正常
肢体活动：自如
带管情况：有：无
生命体征：体温36.7℃ 脉搏82次/min 呼吸20次/min 血压147/92mmHg
意识状态：清醒
皮肤完整性：完整
自理能力：无需依赖
压疮评估:无
跌倒/坠床评估：无
情 绪：正常
评估护士（签名）：侯珊珊/廖雯佳 评估时间：2018年12月16日20时00分
三、护理计划单
姓名：陈** 性别：女 年龄：52岁 科别：神经外科 床号：31 住院号：2018076489
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日期 时间 |
护理问题 | 预期目标 | 护理措施 | 护理效果评价 | 签名 | |||
| 日期时间 | 解决 | 部分解决 | 未解决 | |||||
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12-16 20:00 |
疼痛:与出血刺激脑膜以及脑水肿有关 | 患者疼痛减轻或消失 |
1.急性期绝对卧床4―6周，床头抬高15~20度。 2.严格限制探视，各种治疗护理应集中进行，为病人提供安全。 3.及时将患者的病情变化反馈给医生,并做好记录,遵医嘱给予脱水剂预防血管痉挛的药物。 |
12-19 21:30 |
√ | 侯珊珊/廖雯佳 | ||
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12-16 20:00 |
自理缺陷:与医源性限制（绝对卧床）有关 | 患者的需求得到满足 |
1.加强生活及基础护理：保持床单整洁、干燥。 2.皮肤护理、避免局部受压,一般卧床病人每一到两个小时翻身一次,发现皮肤变红,则因每小时翻身一次,左,右侧,平卧,俯卧交替经行,用软枕,气垫圈垫在最突出部位。 1.口腔护理,保持口腔的清洁,湿润,预防口腔炎等并发症.防止口臭,增进食欲,保持口腔正常功能.观察口腔粘膜,舌苔的变化以及特殊口腔异味。 |
12-18 9:00 |
√ | 侯珊珊/廖雯佳 | ||
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12-16 20:00 |
睡眠形态紊乱:与头痛,恐惧环境改变有关 |
睡眠改善 |
1.病房保持安静,舒适的环境,在精神上给她心里安慰.关闭门窗,拉上窗帘。 2. 有计划的安排护理活动和治疗,尽量减少病人的干扰。 3. 进行针对性的护理,遵医嘱用止痛药减轻病人的焦虑,恐惧的程度,从而改善病人的睡眠,患者睡眠时间延长,能够保证有效的睡眠,休息及睡眠可以减轻头痛。 |
12-19 21:30 |
√ | 侯珊珊/廖雯佳 | ||
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12-16 20:00 |
知识缺乏:缺乏疾病预防及康复相关知识 | 患者与患者家属基本掌握疾病知识 |
1.嘱咐病人清淡的饮食,容易消化,排便的时候避免便秘,嘱咐病人在急性期的时候一定要卧床休息,不要轻易下床,避免一些其他的并发症,勤翻身,拍背,避免引起压疮以及肺内的感染。 2.出院指导;休息与劳动;注意劳役结合,保持足够良好的睡眠,避免精神紧张和不良情绪引起血压升高,诱发再出血,保持大便通畅很重要,多吃水果富含纤维素食物,预防感冒避免剧烈咳嗽,有高血压的定时测血压,按时服药。 |
12-24 11:13 |
√ | 侯珊珊/廖雯佳 | ||
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12-16 20:00 |
焦虑:与担心手术愈合有关 | 焦虑控制,恐惧控制 |
1、关注患者感受，鼓励表达，让患者充分信任医护人员。 2、减轻患者的心理负担，主动热情的开导病人，变消极心理为主观努力，以坚强的信念积极愉快的情绪接受治疗及护理。 3、做好家属工作，配合护理工作。 |
12-18 13:15 |
√ | 侯珊珊/廖雯佳 | ||
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12-20 09:00 |
便秘:与严格卧床,进食少,食物少粗纤维有关 | 患者便秘得到减轻或消失 |
1 顺时针腹部按摩每日4-5次。 2 鼓励患者多饮温开水,多进食水果,蔬菜等粗纤维。 3 按医嘱使用缓泻剂,必要时使开塞露塞肛。 4 鼓励病人养成定时排便习惯。 |
12-22 16:00 |
√ | 侯珊珊/廖雯佳 | ||
四、护理记录
2018-12-16 20:00
患者陈某，女性，52岁。农民。因头痛两天入于2018-12-16号19:43急诊平车入院，入院诊断：1.蛛网膜下腔出血.2.颅内动脉瘤,入院查体:T: 36.7℃，P :82次/分，R: 20次/分，BP: 147/92mmHg，Spo2：98%。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射可。四肢肌力、肌张力可，双侧腱反射对称。感觉粗测正常，病理征（一），颈抗（十），双侧克、布氏征（一）。入院后医嘱下病危，遵医嘱予以一级护理，给予止痛、适当用甘露醇减轻脑水肿,护胃,吸氧，护脑，防止脑血管痉挛，维持电解质酸碱平衡及对症支持等治疗，测BP、P、Spo2、体温，暂禁食（待病情稳定后逐渐改为流质、半流质饮食），陪人陪伴。嘱患者绝对卧床休息12小时。
侯珊珊/廖雯佳
2018-12-17 09:00
患者T：36.7℃ P:63次/分 R：20次/分，血压127/80mmHg，患者拟明日09:00行颅内动脉瘤栓塞术, 给予患者术前护理,向患者详细解释手术治疗的意义,术前,术后等注意事项,做好手术区皮肤的准备,给与心理护理,情绪紧张,担心疾病预后,给与心理疏导,缓解焦虑恐惧的心理。
侯珊珊/廖雯佳
2018-12-18 13:15
患者因颅内动脉瘤今日9点全身麻醉下行颅内动脉瘤栓塞术,术后在气管插管人工气囊辅助呼吸下与13：00介入科送入我科,（呼吸模式为V-SIMV,氧浓度为40% PEEP5cmH20 触发灵敏度3L/分 潮气量450ML）安全返回病房。
患者T：36.5℃ P:65次/分 R：20次/分 BP:125/87mmHg Spo2：98%。全麻未醒，双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔2mm，对光反射消失，双肺呼吸音粗，心率齐，未闻及杂音，腹软，四肢无水肿。心电监护使用,鼻导管吸氧氧流量2~4ML/H,预防脑血管痉挛、护脑、维持脑灌注压、营养神经、护胃、稳定内环境及对症积极治疗，带入尿管,会阴护理bid,跟换引流装置,遵医嘱予以尼莫地平50ml避光静脉泵入(2ml/h)根据血压调节速度。患者跌倒危险因素为2分,嘱患者家属24小时陪护患者,嘱患者家属予以勤翻身拍背,每2小时翻身一次, ,保持皮肤干燥,勤换衣裤,避免局部受压,一发现皮肤变红,则因每小时翻身一次,左,右侧,平卧,俯卧交替经行,用软枕,气垫圈垫在最突出部位，避免压疮，向患者家属说明情况，再次告病危。
候珊珊/廖雯佳
2018-12-19 09:00
今日查房,患者T：36.9℃ P:88次/分 R：20次/分 BP:140/87mmHg SPo2:98%患者神志嗜睡,体温正常,24小时尿量2400ml,尿量正常,体查:双侧瞳孔等大等圆。直径约2mm,对光反射灵敏,双肺呼吸音粗,未闻及明显干,湿罗音,心率67次/分,律齐,肠鸣音正常,双下肢无明显水肿。患者目前病情稳定，停病危，改病重。继续予以防治脑血管，痉挛、止血、护脑、适当减轻脑水肿、护胃、镇静止痛及对症治疗。
侯珊珊/廖雯佳
2018-12-19 20:30
患者半小时前因头痛难忍,伴呕吐,报告值班医生。患者疼痛评分为5分,遵医嘱予以曲马多0.1g肌肉注射后疼痛评分为两分，呕吐缓解。一小时后患者安然入睡,室内温度适宜。消除病人因头痛引起的焦虑,紧张,恐惧的心理。保持身心安静,休息及睡眠可以减轻头痛,给予心理安慰。
侯珊珊/廖雯佳
2018-12-20 09:00
今日查房,患者诉三天未解大便，诉腹胀腹痛，遵医嘱给予开塞露肛塞，嘱患者避免用力，多进食粗纤维，保持大便通畅,半小时后解黄色稀便一次,24小时尿量2300ml，尿量正常，尿色清。心电监护仪P:67 R:15次/分BP:146/84 SPO2：100% 瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反应灵敏。继续予以防治脑血管，痉挛、止血、护脑、适当减轻脑水肿、护胃、镇静、止痛及对症治疗。
侯珊珊/廖雯佳2018-12-21 17:00
患者T：36.5℃ P:80次/分 R：20次/分 BP:142/89mmHg SPo2:97%，今日查房,患者未诉不适、睡眠可，大小便正常。查体生命体征平稳. 双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm。对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。继续予以防治脑血管，痉挛、止血、护脑、适当减轻脑水肿、护胃、镇静、止痛及对症治疗。
侯珊珊/廖雯佳
2018-12-22 16:00
T：36.9℃ P:70次/分 R：20次/分 BP:130/80mmHg Spo2:99%。今日查房,患者未诉不适,精神,睡眠可,遵医嘱停病重,心电监护,氧气。 拔除导尿管,尿液清,尿管管壁完整,指导患者多饮水。一个小后患者已自行黄色小便一次,量:100ml。
侯珊珊/廖雯佳
2018-12-23 09:00
今日查房，患者T：36.8℃ P:76次/分 R：20次/分BP:142/70mmHg，精神可,呼吸平稳,自诉无头痛,无其他不适,大小便可,双肺呼吸音粗,心音有力,心律齐,神经系统体查:神志清楚,吐词清晰,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm对光反应灵敏,查房后患者家属要求转当地治疗嘱其出院后注意休息,低盐低脂饮食,检测血压,3个月后复查脑血管造影,予以明日办理出院。
侯珊珊/廖雯佳
2018-12-24 11:13
患者病情好转,遵医嘱给与办理出院手续,嘱其低盐低脂清淡饮食,情绪乐观,避免劳累,注意休息,在医生的指导下继续用药,定期复查,护送病人于10:30步行出院。
侯珊珊/廖雯佳
五、健康宣教与出院指导
出院指导:1.注意休息:低盐低脂饮食,监测血压:禁食烟,酒,槟榔,保持合理的饮食,多吃水果,保持大便的通畅。
尼莫地平片20mg*20片*1盒 用法一次一片,一天三次,1个月后停用:阿司匹林肠溶片100mg*30片*1盒 用法:一次一片,一天一次。
3个月后我院脑血管介入门诊复诊,6个月后复查脑血管造影。
六、护理心得体会
神经内科是我实习的最后一个月,也是对我影响最深的一个月,老师还是护士长都在学习上还是生活上都给了我很多的帮助,还记得刚来医院实习的第一个月时,懵懵懂懂,是需要跟在老师后面的,不敢尝试,因为怕做错。什么都跟在老师后面,看着老师操作,那个时候感觉上班好累好烦,因为什么都不懂又不敢尝试的心理,让我觉得自己好没用,第一次学打针的时候，因为紧张，手有点出汗和微微发抖，病人看到我是第一句话说：你是不是新来的，我不要新来的给我打针，叫你师傅来打，当时的我本来鼓足了勇气一下子就不敢了。老师在我后面拍了拍我的肩膀，让我不要紧张，又跟病人说，凡事都有第一次，给小妹子一点机会，人家也挺厉害的，每个人学习都有一个过程，不是刚开始什么都会。你的血管挺好的，放心，一定会扎准的。就这样老师给了我鼓励，还有患者叫我不要紧张，主动的把手伸出来，给了我莫大的信心，在老师的一步步代教下，成功了，心里很开心。感觉心里的大石头终于落下来了。
在老师的关怀下和鼓励下,从一个人独立去病房量血压到基本能自己独立操作各项操作,使我觉得每天上班都很有意义,在临床上看着病人痛苦其实作为医疗工作者感慨良多,经常在我的的带教老师口中听到病人一张嘴,护士跑断腿,每天的工作重复,单一,但是在看着病人一天天的好起来,心里很感动,同时也觉得自己很伟大。
还记得在急诊科实习的时候，他的故事很感人，他是在买菜的途中，在公交站台等公交的时候突然晕倒在地上了，心脏病发作了，然后这时同样在等公交的奶奶把自己的速效救心丸给这位爷爷含服，这个时候，爷爷稍微有点意识了，拿出手机打电话给家人由于意识还不是很清楚，打了很多的电话，有一些亲戚都不在本地，之后有亲戚打电话给了这位爷爷的家属，家属从家里赶到了医院的急诊，而另一边由一位20岁的姐姐打120救护车并一同陪伴到医院，到了医院之后，由于挂号，还要做一些检查需要费用，而这位爷爷身上的现金只有几十元，然后这位姐姐自己垫付了200多块，匆匆忙忙的就走了，家属知道了这位好心人之后一直在寻找这位好心人，经过调查之后，得到了这位好心人的电话号码，拨打了这位好心人的电话号码，在电话里对这位好心的姐姐说了很多的感谢，并想把垫付的医疗费用还给她，但是这位姐姐拒绝了，说这是应该做的,后来家属要把这位好心人登上报纸,然后就是我们医疗人员及家属说他之后也要做一个好心人,要帮助更多的人,这给我们的启示是:好人有好报,要做一个好人,要做一个有爱心的人,同时也要做一个有责任的人。
其中我印象最深的是我最后一个科室,是神经内科。在神经内科学到了许多的知识,在神经内科了解了蛛网膜下腔出血患者常因头痛难忍而致烦躁不安，因此对于清醒病人应多与其沟通，多给他们一些关怀,让他们在我们身上得到关心,在病房里,我经常看到一般患病的很大部分都是中老年人,他们的疾病发作起来是很急的,死亡率也是非常高的疾病.病人刚开始出现的症状是头痛,它是不能缓解的痛,也有呕吐,伴随意识障碍的发生,在中期的时候上面症状已缓解,在后期的时候上面的症状逐步的消失.患者在病发生后有焦虑的发生,头痛更加的引起他的不安,作为护士应该安慰患者,让患者保持情绪的稳定,同时,也应该告诉陪护人员和家属,多多关心病人,在急性期治疗时,一定要让患者保持充分的休息,和睡眠,不要让很多人过来看望患者,保持大便,小便的通畅,不要刺激患者,有高血压的患者保持警惕高血压的发生,之前血压高的患者,不要把血压一下子控制的很低,保持平时的血压就差不多了.全脑血管造影是诊断颅内动脉瘤最好的办法.它可以清楚的看到动脉瘤准确的位置. 如为血管畸形或颅内动脉瘤夹闭术或颅内动脉瘤栓塞术,对于DSA检查术后患者要求肢体伸拉6到8小时,勿屈曲穿刺肢体,以避免活动穿刺点再次出血。养成合理的饮食,多喝水,多吃纤维素的食物,保持大便的通畅。
在实习时感觉跟学校有很大的不同，感觉提前进入了这个社会，看到了有很多因为一个家里人生病可能一个家庭都不幸，患病的人不只是身体受折磨，心理也很受折磨，现在不是所有病医生都能治得好，只能缓解，作为一名刚下临床的实习护士，看着他们受着病痛的折磨，我的心也很难过，也迫切的想要让她们赶紧好，感觉自己的责任心也跟重了，对别人也更有耐心了。很感谢这次实习，改变了我很多，成为了更好的自己。